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【摘要】 目的 探讨高危重度前列腺增生症的术前准备，术中手术技巧，术后处理对提高手术安全性有效性的重要性。方法 分析前列腺等离子体汽化电切治疗高危重度前列腺增生症(BPH)130例。结果 经个体化准备后，全部病例均顺利承受手术。手术时间平均78 min,平均切除组织48 g。随访3~24个月，平均IPSS从(27.5±2.4)降至(6.7±2.2)。Qol从(5.1±0.4)降至(1.8±0.4)。Qmax从(0~10)上升至(20.5±2.5)ml/s。结论 经等离体双极化电切术是治疗高危重度BPH 安全，有效的方法。
【关键词】前列腺增生症；双极汽化；等离子体电切术
尽管经尿道手术已成为良性前列腺增生症治疗的“金标准”，但高危重度前列腺增生症(BPH)的处理仍存在较高的风险。通过加强围手术期的积极处理，笔者对130例此类患者施行经尿道等离子体汽化电切除术临床效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 高危重度BPH的标准①年龄>70岁；②全身情况差，同时合并2种以上尿路或全身病变；③前列腺重量达50 g以上。
1.2 一般资料 2003年6月至2008年7月，本院共施行经尿道前列腺等离子体汽化电切除术790例，其中符合上述高危重度BPH标准的130例(16.5%)。本组130例中，年龄70~94岁，平均78岁。均有典型的前列腺增生症病史，并经长期连续或间断的药物治疗。如5a-还原酶抑制剂(非那雄胺)或a-受体阻滞剂(哈乐、马沙尼、高特灵等)，平均用药2~3年。曾作过微波、射顿、激光等治疗11例。病程中发生急性尿潴留1~10次，其中长期留置导尿18例。膀胱造瘘3年以上3例，3年以内6例。合并有膀胱憩室、膀胱结石、充盈性尿失禁、上尿路积水、肾功能损害、膀胱肿瘤、尿路感染、肉眼血尿等，其中伴有2项以上者占71.5%(93/130)。合并有全身性较严重病变，如严重高血压、动脉硬化、冠心病、心律失常、陈旧性心肌梗死、慢性支气管为和肺气肿、严重糖尿病、营养不良、脑卒中后、帕金森病、痛风等，占73.1%(95/130)。
术前国际前列腺症状评分(IPSS)(27.5±2.4)，Qol:(5.1±0.4)。Qmax(0~10)ml/s。残余尿量85~800 ml，平均400 ml,前列腺指诊检查Ⅲ度以上，前列腺上缘大多不能扪及。B超测定前列腺重量为51~124 g,平均72 g。
1.3 术前个体化准备 由于此类患者全身情况差，入院后经全身各系统仔细检查，并对重要器官功能仔细评估。根据每列患者具体情况，请内科心血管、呼吸、内分泌、神经等专科医师会诊，协助处理，营养不良者作静脉高营养补充，最后与麻醉科医师讨论。泌尿专科准备包括控制尿路感染、训练和调整膀胱舒缩功能、顺流尿液、保护肾功能等。术前与家属谈明所作准备、患者的具体风险和相应的对策。
1.4 手术方法
使用低位硬膜外麻醉、截石位，常规消毒铺无菌巾，应用英国Gyrus等离子体双极汽化电切系统及摄像监视电视系统、27F镜外鞘、30度镜、360°可旋转，手术室温度调节在28℃左右，膀胱冲洗液的温度调节在34℃~36℃左右，并注意患者身体的保暖。用0.9%生理盐水作为冲洗液，冲洗液的高度600 mm左右。直视下将Gyrus操作手件沿尿道进入膀胱。汽化切割功率160 W,电凝功率80 W。早期病例先切除前列腺5、7点，再切除12点及左右侧侧叶，尖部：后期病例改为分段电切：先切除前列腺5、7点，再切除左、右侧侧叶及12点，最后切割前列腺尖部；如果中叶明显抬高甚至突入膀胱者则首先切除。手术时间较长，每隔1 h静脉注射速尿10~20 mg可减轻心脏的前负荷。用瓶式可塑挤压排空器吸出切割的前列腺组织。留置22F三腔气囊硅胶尿管。对合并膀胱结石患者，先膀胱镜下大力碎石钳碎石，用排空器吸出碎石，再同期行TUBVP。TUBVP一结束，立即检查血钠、血钾、血糖等。
2 结果
全组130例患者均安全耐受手术并康复出院，未发生因前列腺等离子体双极汽化电切而致全身合并症加剧的情况。手术时间30~124 min,平均78 min。切割前列腺组织重量28~79 g、平均48 g 。术中平均出血量86 ml，无患者输血。未并发电切综合症，无继发出血及低温现象，无膀胱痉挛，无死亡，有2例前列腺包膜切穿，其中1例有冲洗液明显外渗，1例出血明显，血钠均>127 mmol/L，而血钾和血糖均正常。留置尿管6~8 d,平均7 d，术后膀胱冲洗2~3 d，拔除尿管后均能自主排尿，有2例患者出现轻度尿失禁，1个月后消失。随访3~24个月，平均IPSS从术前(27.5±2.4)降至(6.7±2.2)。Qol从(5.1±0.4)降至术后(1.8±0.4)。Qmax从术前(0~10)上升至术后(20.5±2.5)ml/s。
3 讨论
充分做好围手术期准备后，利用TUBVP更安全的优点，对高危重度BPH进行TUBVP治疗是安全有效的［1］。本组Qmax、IPSS、QOL术前与术后24个月对比，差异具有统计学意义，术后没有出现TURS等并发症亦说明了TUBVP具有很好的安全性。但高龄、全身合并症多而情况差、前列腺体积大的所谓高危重度BPH占临床上处理仍比较棘手［2］。因此仍然要高度重视患者的安全，应该注意以下事项。
4.1 重视个体化的术前准备。众所周知，高静患者体内器官功能存在潜在性衰退，部分重要脏器存在或多或少的显性或隐性病变。前列腺增生后排尿困难和夜尿增多，又可影响患者的饮食起居、情绪和社交。尿路病变伴全身合并症，前列腺重量超过50 g本组平均(72 g)，使手术风险大大提高。本组针对每例患者的具体情况，积极进行个人体化准备。泌尿科医师与内科、麻醉科医师协作，从提高手术安全性和成功率的角度，共同制定术前准备、术中监测、风险防范的措施。
为减少术中出血，本组术前常规应用苯甲酸雌二醇4 mg，1次/d，连续5 d肌内注射，或口服已烯雌酚1 mg，1次/d,连续7 d，以减轻术中前列腺怒张静脉的出血。对服用阿斯匹林者，术前2周停用。有血小板减少者术前输注单采血小板纠正。长期留置导尿或膀胱造瘘者术前严格控制尿路感染。
4.2 严密的术中监护。术中密切监测生命体征的变化，及时正确处理病情变化:①预防围手术期低温现象的发生：
随着TURP逐步开展，人们就已逐渐认识到，一般室内温度下灌注液大量冲洗导致中心体温降低，这可引起寒战、组织耗氧增加及相应的血液动力学变化，造成心脏应激而加重其负担并影响手术的安全性甚至影响预后［3］。导致TURP低温的主要原因包括：体形消瘦；腺体大，手术时间长；高龄合并多器官疾患者；手术室温度；灌洗液温度；腰麻等［4］。本组采取如下预防措施：充分的术前准备，使用低位硬膜外麻醉，手术室温度调节在28℃左右，使膀胱冲洗液的温度控制在34℃~36℃，并注意患者身体的保暖。手术时间较长，每隔1 h静脉注射速尿10~20�可减轻心脏前负荷，减少TURS的发生。经上述处理，本组均无低温现象发生，亦无TURS的发生，安全度过围手术期。
4.3 手术技巧的发挥是经尿道等离子体双极汽化电切成功的关健。本组术中注意发挥以下手术技巧：①前列腺分段电切除的体会：早期TUBVP，按先切除前列腺5、7点时发现。在切除中远段(以膜部为远段)时，切除下来的部分前列腺碎块冲入膀胱内比较困难，往往需用电切环协助将前列腺碎块推入膀胱内，浪费了手术时间；后期病例改为分段电切除后，没有出现以上现象，节约了手术时间；②TUBVP后留置导尿管困难时的处理体会：先用手指置入直肠向前臂压前列腺窝的同时，将尿管置入膀胱：本组仍有2例留置尿管失败，先用斑马导丝在膀胱镜下插入一侧输尿管内，再将尿管沿斑马导丝导入膀胱。留置导尿管失败的原因未明，可能与患者手术后前列腺窝宽大、前列腺包膜弹性回缩差有关，具体原因有待进一步探讨。
4.4 重视术后处理。对高危重度BPH患者术后24 h内严密监护，发现问题及时处理也十分重要。本组有2例发生阵发性心动过速，6例术后血压升高，均经处理后平稳。出院后的随访有助于及时控制尿路感染，处理尿道狭窄等。
总之，尽管高危重度BPH患者围手术期的风险比普通患者大，但只要认真对待，注重个体化准备，术中术后严密监护，经等离体双极化汽电切对这类患者仍是安全有效的，不会发生因手术而致合并症的加剧或恶化。
参考文献
［1］ 周兴，刘春晓，郑少波，等.经尿道双极汽化技术治疗高危前列腺增生症.中国内镜杂志，2003,9(1)：58-59.
［2］ 姜宁，叶敏，赵玉龙，等.经尿道汽化电切治疗高危重度前列腺增生症.临床泌尿外科杂志,2002,17（5）：201-202.
［3］ Pit MJ,TegelaarRJ,VenemaPL.Isothermic irrigation during transurethral resection of the prostate:effects on peri-operative hypothermia,blood loss,resection time an patient satisfaction.Br J Urol，1996,78(1):99-103.
［4］ Uchida T,Ohori M,Soh S,et al.Factirs influencing morbidity in patients undergoing transurethral resection of the prostate.Urology，1999,53(1):98-105.
