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[摘要] 目的 分析院前急救对降低脑出血患者死亡率的作用。方法 2008年12月～2009年2月SCH患者共92例,分为SFAS组(n=48)和一般转运组(n=44),通过随访了解二周内死亡人数。结果 SFAS组死亡6例,死亡率约为12.50%;一般转运组死亡16例,死亡率约为36.36%。通过χ2检验两组间死亡率差异有统计学意义。结论 院前急救较一般转运能显著降低脑出血患者死亡率。
[关键词] 脑出血; 院前急救
[中图分类号] R743.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)33-14-02
脑出血是院前急救中的常见病,死亡率极高。患者发病初期的盲目搬运和不当处理,致使颅内出血量加大,进而导致脑水肿、脑疝,压迫脑干,从而加速患者死亡。目前,还缺乏科学有效的临床资料来证实:合理有效的院前就地处理是否能有效降低患者死亡率。本研究通过采取是否实施院前急救(Systemic First -aid on Scene,SFAS)方法对脑出血患者进行救治后的死亡率进行比较,探讨简单有效的院前处理方案,以期为脑出血病人提供合理的院前急救策略。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2008年12月～2009年2月急诊科接诊92例脑出血患者。其中,经院前急救48例,未经院前急救44例;男53例,女39例;年龄38～79岁,平均62.5岁;均为急性发病,发病时有不同程度的头昏、头痛、呕吐及偏瘫,其中伴有昏迷39例,嗜睡6例,烦躁22例,精神异常8例,失语22例;发病时间:1h内28例,1～4h 39例,4～12h 23例,12～24h 2例。
1.2 主要院前急救措施
经院前急救的是患者或家属拨打急救电话向急救中心呼救,指挥调度室下达指令,急救人员在3min内出车,以最快速度赶赴现场实施急救。采取的急救措施为:急救人员快速根据患者病史、临床表现及体格检查作出初步诊断,立即进行急救。①给予吸氧;②快速静脉滴注20%甘露醇注射液125mL,速尿40mg;③有呕吐者给予头偏向一侧、清理呕吐物、吸痰、放置口咽通气管、气管插管等措施,以保持呼吸道通畅;④血压在220～240/110～130mmHg,给利血平注射液1mg肌注;⑤烦躁、无缺氧征、血压高者,适当给予安定注射液5～10mg 肌注;⑥平稳搬运:病情稳定后,以多人(至少2人)双手插入病人头、背、臀、下肢下,平托搬至单架上,杜绝用手直接提拿或搂抱患者,以免增加刺激引起呕吐,下楼保持头高脚低,长途转运注意防震。
2 结果
2.1 急救效果比较
见表1。
2.2 患者存活情况
SFAS组死亡6例,死亡率约为12.50%;一般转运组死亡16例,死亡率约为36.36% ,两组之间死亡率差异有统计学意义。
3 讨论
随着人民物质生活水平的提高和人均寿命的延长,我国每年死于脑出血的患者日益增多,在发病第一时间活动性出血十分严重,故多数专家及教科书均强调脑出血急性发作期应就地抢救,不宜搬动,以免加重出血[1]。而在工作实际中则很难做到这一点,多数患者家属不懂急救知识,自行送至医院。然而早期转运是有风险的,特别是对于病情危重的脑出血患者,院前急救究竟应该怎样开展,才能最大限度地挽救患者生命呢? 这就要做好家属的工作,重视发病第一时段的救治。“第一时段”的时间短则以分秒计(如心跳呼吸骤停、窒息、中毒等救治),长则以小时计(如创伤救治中强调的“伤后黄金1h”)。“第二时段”的场所应扩大为“事故现场”,伤员运送途中和医院急诊科[2]。脑出血组患者“第一时段”、“第二时段”救治得力,使得颅内出血量得以控制,显著降低了死亡率。为了保证更多的脑出血患者能够安全运送到医院救治,并降低死亡率,采取一定的急救措施,进行院前急救是很有必要的[3]。
保持呼吸道通畅是有意识障碍病人最紧迫的急救措施。死亡22例中,有7例死于呼吸道阻塞窒息,措施包括患者平卧、头稍抬高、偏向一侧;避免舌根后坠、吸痰、清理口腔中呕吐物给氧,必要时气管插管、气管切开,防止窒息。
脑疝是造成死亡的主要原因,死亡22例,10例死于脑疝,脑出血很快出现颅内高压及脑水肿,颅内高压通过压迫脑结构,使其部分移位形成脑疝;其次静脉回流受阻,动脉供血不足,导致脑缺氧,加重脑水肿,故降低颅内压是抢救成功的关键[4]。
血压过高及波动大均容易继续出血,降压应对照患者病前的基础血压,最好维持在160/100mmHg 左右,既能保证脑血流的灌注而防止昏迷,又能减少再出血的几率[5],不宜使用较强的降压药,因血压过低,引起脑供血不足,导致脑缺氧,加重脑水肿,对病情恢复不利。
盲目搬运(肩背、人抬、车推)及不当抢救(按、掐、推、拿、土法刮痧)往往使颅内出血进一步加剧,重者破入脑室,出血量迅速增高,形成脑水肿脑疝而加速死亡。因此,正确的搬运方法对脑出血病人有很大的帮助。
未经院前急救的死亡病例,大多是由于抢救措施不规范、放置姿势不正确、盲目搬运或者只有胸外心脏按压而无人工呼吸,错过最佳复苏时间;经院前急救死亡6例,其中90%以上的死亡病例待救护车到达现场时,患者呼吸、心跳已停止20min以上;身边无子女照顾的老人,一旦发病,往往无能力打电话说清楚病情和具体地址;有的甚至已丧失打电话的能力,导致急救中心难以及时、准确地接到呼救信息而延误抢救时间。
现场急救的及时准确与否,直接关系到患者的生命,这就要求急救中心要有一个健全的急救指挥调度系统,完善急救设施配套建设,加强通讯设施建设,完善通讯网络,安装急救自动呼叫系统,开辟一条绿色通道,向全社会普及心肺复苏抢救知识,建立专业与群众自救互救相结合的急救模式,降低院前病死率。健全急救组织,建立合理的抢救程序,强化急救意识,缩短急救车反应时间,积极提高急救工作快速反应能力,突出“急”字,强调“快”字,落实“救”字;加强急救人员的专业培训和素质教育,熟练掌握急救技术操作,不断提高其急救水平和抢救成功率。
另外,在运送过程中,视病情应迅速与医院急诊科联系,通知CT室及有关科室做好抢救准备工作,以确保治疗工作不中断,组成一个比较完善的接力性急救系统。
总之,为了保证更多的脑出血病人能安全运送到医院救治,并降低病死率和致残率,笔者认为,采取一定的急救措施,进行院前急救是很有必要的。
[参考文献]
[1]王纯. 重症心脑血管病治疗学[M]. 北京:人民卫生出版社,2005:697.
[2]王一镗. 努力加强和提高“第一时段”救治的质量[J]. 中国急救医学,2003,23(2):94.
[3] 肖莉,卓衍华. 脑出血患者院前急救分析[J]. 川北医学院学报,2003, 18(3):133.
[4] 戴土兰. 脑出血的院前急救[J]. 急救工企医刊,2006,19(3):521.
[5] 陈金安. 院前干预对脑卒中并发chshings溃疡的预防作用[J]. 临床急诊杂志,2004,5(3):411.
(收稿日期:2009-07-16)
