【www.zhangdahai.com--章程规章制度】
【摘要】 目的 探讨显微小脑幕切开术救治重型颅脑损伤合并脑疝的手术方法和治疗效果。方法 对2008年6月至2010年10月收治的26例重型颅脑损伤合并脑疝患者采取颅内血肿清除后行大骨瓣减压及显微小脑幕切开术进行治疗。结果 GCS评分：3～5分10例中生存7例，其中恢复良好2例，中重残4例，植物生存1例，死亡3例。GCS评分：6～8分16例全部存活，恢复良好12例，中重残4例。结论 应用显微小脑幕切开术可以安全，有效的使颞叶钩回疝复位，缓解脑疝引起的继发性脑干损伤，减少了并发症，降低了致残率及死亡率。
【关键词】 显微；小脑幕切开术；重型颅脑损伤；颞叶钩回疝
合并小脑幕切迹疝的颅脑损伤是最严重的颅脑损伤类型之一,其病死率极高。如何降低该类患者的病死率是重型颅脑外伤救治中的关键［1］。传统治疗重型颅脑损伤脑疝的手术方式一般是清除颅内血肿及坏死脑组织后去大骨瓣减压，寄希望于颅内压降低，脑疝自然复位，效果难以肯定，国内统计死亡率高达26.1%～50.5%［2］。为探讨更佳的手术治疗方法， 松原市中心医院对2008年6月至2010年10月收治的26例重型颅脑损伤合并脑疝患者采取颅内血肿清除后行大骨瓣减压及显微小脑幕切开术进行治疗取得良好疗效，有效地提高了抢救成功率及改善患者生存质量，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男19例，女7例，年龄10～70岁，平均40.2岁。致伤原因：车祸伤12例，打击伤6例，坠落伤8例。就诊时单侧瞳孔散大患者16例，双侧瞳孔散大并呼吸不规则患者10例。瞳孔散大至就诊具体时间不详。受伤至就诊时间为0.5～10.0 h。术前GCS评分：3～5分10例；6～8分16例。
1.2 影像检查 全部患者均进行头颅CT检查，显示额颞叶脑挫伤并脑内血肿10例，其中5例有硬膜下血肿，顶枕叶脑挫裂伤并脑内血肿4例，其中2例有硬膜下血肿，单纯硬膜外血肿11例，单纯硬膜下血肿8例，其中有原发脑干伤者7例。中线结构移位均大于10 mm，全部26例患者均显示脚间池、环池、四叠体池消失或环池左右不对称。
1.3 术前治疗 术前均在保持呼吸道通畅情况下(其中5例急诊病房内插管)，排除复合伤所致低血压休克状态及脑干功能衰竭所致呼吸循环衰竭，静脉应用大剂量强力脱水药甘露醇及甲基泼尼松龙1000 mg抢救治疗，其中有8例患者瞳孔略缩小。
1.4 手术方法 全部患者均采取气管插管全麻。仰卧位，头偏向健侧。采用扩大翼点入路，取额颞顶大问号形切口，手术切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额发际下。骨瓣在切口范围内尽可能开大，且下界位置低，前达颞窝及额骨隆突后部，下界平颧弓，去除骨瓣后，将蝶骨嵴向深处咬除，并咬除颞骨鳞部下缘，直达颅中窝底。清除血肿及脑挫裂伤，彻底止血，充分减压。之后在显微操作下，用脑压板轻柔地将颞叶底面上提，显露颞叶底面，沿岩上嵴后缘到达小脑幕切迹缘，若见脑脊液自环池流出，说明小脑幕切迹疝已缓解，若不见脑脊液自环池流出，即行小脑幕切迹切开。在小脑表面的小脑幕上，岩骨之后并与之平行方向，用弯钩挑起天幕的边缘， 用三角刀将之切开约2 cm，电凝切开的天幕边缘，止血。显露基底池蛛网膜并撕破，直视下可见脑脊液涌出，疝出颞叶钩回、海马得以缓慢复位，脑脊液循环正常途径恢复。术中倘若见Labbe静脉阻挡手术操作，可予以电凝切断(但应尽量争取保留该静脉)，本组患者术中Labbe静脉切断4例，保留22例。颞肌与硬脑膜减张缝合后关颅。
2 结果
术后48 h复查CT显示环池、脚间池和四叠体池显现22例；术中死亡1例，为双侧瞳孔散大时间长达4～5 h患者，脑干功能衰竭所致；术后1周内死亡2例，为术后急性肾功能衰竭、急性肺水肿及消化道大出血死亡。生存病例随防最长为18个月，最短为3个月，平均14个月。疗效评定按GOS标准评定，GCS评分：3～5分10例中生存7例，其中恢复良好2例，中重残4例，植物生存1例，死亡3例。GCS：6～8分16例全部存活，恢复良好12例，中重残4例。
3 讨论
重型颅脑损伤脑疝死亡率文献报道达26.1%～50.5%，预后差。其死亡的主要原因是脑外伤引起的颅内血肿和严重的脑挫裂伤及继发的脑肿胀、脑水肿使颅内压迅速增高，脑灌注压和脑血流量下降，颞叶钩回、海马回受挤压向下形成颞叶钩回疝，导致脑基底池闭锁，脑干和中脑导水管受压，大脑后动脉受压梗塞加剧颅内压的恶性上升，导致脑干缺血和功能衰竭 ［3］。常规采取开颅血肿清除、去大骨瓣减压、切除颞极等综合抢救措施，虽然术后颅压可以很低，但因脑组织嵌顿，脑疝未复位，脑干仍受压，最终依然死于脑干功能衰竭［4］。血肿清除减压联合小脑幕裂孔切开，有效缓解了幕上水平方向的横向压力，有利于小脑幕切迹疝的复位，同时行天幕裂孔切开，从根本上使中轴得到纵向减压，二者结合纠正了疝入组织向内下方的移位，立即解除下疝组织对中脑及周围脑池、动眼神经等的压迫，阻断其恶性循环，避免形成不可逆损害，这对天幕裂孔疝的治疗及预后很有意义［5］。我们根据脑疝的病理特点，结合天幕周围的解剖关系，应用显微外科技术，通过对21例患者进行小脑幕切开，有效缓解了脑干受压及移位状态，防止脑干缺血、出血、水肿及环池和中脑导水管闭塞引起的脑积水和大脑后动脉受压痉挛、闭塞并引起枕叶脑梗死，且减少了应激性溃疡出血及大脑后动脉闭塞等严重并发症，明显降低了脑疝患者的死亡率及病残率。
施行小脑幕切开术注意事项 ①建议采用扩大式翼点入路在幕上充分减压的基础上显微下直视行小脑幕切开。采用扩大式翼点入路暴露范围广，包括了引起颅脑损伤的颅内血肿及脑挫裂伤的好发部位，清除血肿彻底，止血可靠，减压充分。而且颅骨减压的骨窗大，减压方向符合颞叶钩回疝的复位方向，效果明显。小脑幕及幕缘有多种血管通过，操作应精准［6］，在双极电凝明确止血的基础上用微型直角钩挑起幕缘，切开小脑幕缘1.5～2 cm，并用脑压板轻轻抬起颞叶钩回，打开环池可见大量脑脊液涌出，这时可以明确颞叶钩回疝复位。术后本组48 h内复查CT未见1例发生脑干周围血肿，操作时应注意避免损伤脑干及邻近的滑车神经。②脑压板的运用。小脑幕的位置较深，颅脑外伤脑皮层大多有损伤水肿，所以脑压板进入时，手法应轻柔平压，下面预先填好棉片，注意用力方向与皮层平行，切不可过度用力造成不必要的损伤。细吸引器小心吸除脑脊液，照明条件必须良好，直到完成暴露小脑幕缘。③术中有可能遇到一些脑水肿较重的情况，可以采取抬起颞叶探入的方法［7］，如有困难，可以采取切除部分颞叶底部组织，后行小脑幕切开术，术后恢复良好。对于那些切开硬脑膜后脑组织迅速膨起的恶性脑膨胀者则无法作小脑幕切开术。④注意避开和尽量好的保护Labbe静脉。
对于脑疝患者的综合治疗，手术只是临床救治一重要环节，它不能代替其他治疗方法，术前救治和术后处理非常重要［8］，如保持呼吸道通畅，早期行气管插管或气管切开，术前争分夺秒抢救。术后严格控制脑水肿、脑肿胀引起的高颅压，亚低温治疗，控制高血压，预防血管痉挛，应用膜保护剂及抗酸剂，从而减少重型、特重型颅脑伤、高血压脑出血及大面积脑梗死患者术后发生应激性溃疡出血，慎用对肾功能损害的药物，以防止出现肾功能衰竭［9］。
通过对本组织26例患者的手术治疗分析，作者认为在清除颅内血肿去骨瓣减压的基础上，对重型颅脑损伤合并脑疝患者行显微小脑幕切开术可以使颞叶钩回疝明确复位，缓解脑疝引起的继发性脑干损伤，降低此类患者死亡率及致残率，获得更好的治疗效果。
参 考 文 献
［1］ 赵雅度.神经系统外伤.第1版.北京:人民军医出版社，2001：15.
［2］ 张远征，段国升，张纪.急性颅高压双瞳散大后意识和呼吸功能不可逆的时限-实验研究.中华神经外科疾病研究杂志，2002，1(1)：83-84.
［3］ 黄民权，杨大金.重型颅脑损伤432例临床分析.中华神经外科杂志，1998，14(1):46.
［4］ 曹美鸿.颅内压增高与脑水肿［A］//薛庆澄.神经外科学.第1版.天津：天津科学技术出版社，1990：103-105.
［5］ 惠国桢，李向东，周幽心，等.急性弥漫性脑肿胀.中华神经外科杂志，1994，5：302-305.
［6］ 张喜安，钟世震，漆松涛.颞下经岩骨前部手术入路的解剖学研究.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2003，9(2)：65-67.
［7］ 张敬泉，陈 坚.颞下入路的显微解剖及临床应用.实用医学杂志，2006，22(8)：906-907.
［8］ 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海：上海科学技术出版社，1991：229-230.
［9］ 涂通今.急症神经外科学.第1版.北京：人民军医出版社，1995，106-113.
