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【摘要】 目的 探讨子宫肌瘤的声像图特征以及诊断与鉴别诊断的价值，以提高诊断准确率。方法 采用RTfino超声诊断仪，对近两年来经腹部常规扫查法或加压扫查法检查子宫肌瘤90例，了解病灶的大小、形态及回声特征定期监测动态观察病灶的变化。结果 90例中肌壁间肌瘤56例，浆膜下肌瘤19例，黏膜下肌瘤4例，混合性(多发性)10例，囊性变１例，［其中经手术治疗60例，病理相对照符合57例、漏诊1例(妊娠合并肌瘤)、误诊2例(子宫内膜增生误诊为子宫黏膜下肌瘤、浆膜下肌瘤玻璃样变误诊为卵巢肿瘤)］。结论 超声可动态观察子宫肌瘤的声像图特征，具有简单、快捷、准确、无创伤等特点，将为诊断与鉴别诊断提供更准确的信息，对临床采取及时、恰当的治疗手段有着重要的临床价值。�
【关键词】经腹超声诊断；鉴别诊断；子宫肌瘤
子宫肌瘤又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，被称为“妇科第一瘤”，好发于30岁以上的中年妇女，生育年龄20%~25%有子宫肌瘤，多数患者无症状，常在盆腔扫查时偶尔发现，有症状的子宫肌瘤诊断与其他疾病一样，仍然依靠病史、体检及辅助检查三方面来综合判断，对子宫肌瘤而言诊断并不困难，然而有时应与其他疾病有相似的症状和体征并可能与其他疾病合并存在时往往需要鉴别诊断。本文收集了本院2006年4月至2008年4月间经手术病例证实子宫肌瘤的声像图特征进行分析，寻找肌瘤的超声诊断规律和鉴别诊断以提高诊断准确率。�
1 资料与方法�
1．1 一般资料 90例中行妇科手术的60例患者，术后病理诊断符合的57例，1例漏诊(妊娠合并肌瘤)2例误诊(1例子宫内膜增生误诊为子宫黏膜下肌瘤、1例浆膜下肌瘤玻璃样变误诊为卵巢肿瘤)，年龄分布范围26~52岁，平均为42岁，其中35~50岁的占85．2%，就诊原因多为月经紊乱、经期延长、经量增多、不孕及腹部发现肿块以及压迫症状，有的在妇科检查时发现子宫增大，质硬，不规则，部分患者是在常规体检或其他妇科病行Ｂ超检查时被发现，或者在进行剖腹产手术时发现，还有一部分无症状的患者可能终身没有被诊断。�
1．2 方法 使用仪器为GE公司生产的RTfino超声诊断仪，探头频率3．5 MHz扇扫，患者常规中度充盈膀胱取仰卧位，经下腹作多切面，多方位的扫查盆腔，仔细观察子宫大小的形态边缘状况，子宫内异常回声的大小形态及内部回声特征，内膜线位置，厚度以及附件盆腔等情况，部分患者需动态观察或经再次复查以便确诊。�
2 结果�
2．1 本组90例患者，肌壁间肌瘤56例，浆膜下肌瘤19例，黏膜下肌瘤4例，混合性10例。［未手术治疗30例(包括未婚者8例，45岁以上的不愿意手术治疗的17例，小于2 cm的5例，监测间期大约3个月、6个月及1年以上)经手术治疗的60例(B超与病理对照符合57例、符合率92%左右，1例漏诊、2例误诊，误诊率为2%左右)］。�
2．2 根据临床表现及子宫肌瘤生长的部位，将子宫肌瘤分为：浆膜下肌瘤、肌壁间肌瘤、黏膜下肌瘤，声像图可见子宫体积不同程度的增大，形态可成圆形、不规则形、可单个也可多个，大多为多发的球形实质性肿物，大小不一，突向膀胱的浆膜下肌瘤可使充盈的膀胱不对称，黏膜下、肌壁间肌瘤可使内膜线偏移，肌壁增厚，肌瘤向腔内生长可使宫腔变形，宫腔增大，移位甚至找不到宫腔。临床上肌壁间肌瘤多见，根据肌瘤的超声表现结合病理可分为高回声形、低回声形、中等回声形、混合形(可见于多发)。�
2．3 超声表现�
2．3．1 由于子宫肌瘤大小数目不同，子宫增大的程度也有差异。小肌瘤小于0．5 cm 子宫大小正常范围；肌壁间肌瘤和黏膜下的肌瘤子宫常均匀性增大；浆膜下的肌瘤较大或数目较多的肌壁间肌瘤常导致子宫不规则增大。2．3．2 宫内回声改变 a.肌壁间肌瘤最常见，占总数的60%~70%，表现为子宫肌层内实性的异常回声结节，多呈低回声，较大的肌瘤伴后方回声衰减，瘤体与宫壁正常基层之间界限较清晰多数小肌瘤呈低回声结节，边界清晰，有假包膜;b.浆膜下肌瘤：占总数的20%~30%，表现为子宫的肌层内异常低回声、高回声结节向浆膜下突出使子宫变形，完全突出宫体的浆膜下肌瘤仅与宫体以一蒂相连，向两侧突出于阔韧带前后叶之间形成阔韧带肌瘤，有假包膜，形态规则;c.黏膜下肌瘤：肌瘤向子宫内膜方向生长突出于子宫腔，占总数的10%~15%，表现为子宫腔可见实质性的低、高回声结节突向宫腔，有假包膜，形态规则，仔细观察可见与子宫壁有一蒂相连，多发性的黏膜下肌瘤可使宫腔形态改变，另外还有一种较少见的子宫颈肌瘤。�
2．3．3 肌瘤内部回声特征 子宫肌瘤内部回声取决于肌瘤结缔组织纤维含量及无变性，未变性的肌瘤。常见回声有：a.衰减回声型:最常见，肌瘤的结缔组织纤维成分较多，单发的大肌瘤常表现为明显的衰减回声，位于子宫后壁较大的肌瘤内回声衰减明显时多有变性，如玻璃样变、黏液样变、红色变性等显示以实质为主或以囊性为主的混合性回声特征易误认为囊性肿物;b.漩涡状不均质回声：亦较常见，回声排列有一定规则，多见于中等大小的肌瘤;c.不均质的低回声型：多见于直径小于2 cm的小肌瘤，可自行消失或保守治疗后消失。�
2．4 鉴别诊断 ①肌壁间的肌瘤与子宫腺肌症的鉴别：子宫腺肌症是一种常见的妇科疾病，与子宫肌瘤的发病年龄相仿，多见于30~50岁的育龄妇女，一般来说，子宫腺肌病突出的症状是继发性逐渐加重的痛经，子宫肌瘤的突出症状却为月经过多及不规则的出血，子宫腺肌病时子宫也有增大但很少超过3月妊娠子宫大小，虽然如此，但子宫腺肌病与子宫肌瘤在发病年龄、症状及体征方面确为相似之处而难以鉴别，常常需要借助于B型超声来确诊。超声诊断要点：子宫肌瘤时子宫增大， 轮廓变异，瘤体呈圆球形的低回声，有假包膜。子宫腺肌病时子宫呈球形增大，轮廓多无变异，病灶以后壁和前壁为主，肌壁增厚，回声增强，内膜前移或后移，无包膜，病灶内可见小的无回声，但受检者大部分是在非行经期间，因此显示率较低，易引起误诊；②黏膜下的肌瘤与内膜增生、息肉的鉴别：子宫内膜增生、息肉是妇科常见的疾病，主要表现为月经量多、经期延长及不规则的流血等症状，这些症状与子宫黏膜下肌瘤有相似之处，它们共同的特点是均显示回声增强的光团，宫腔回声变形。超声诊断要点：子宫黏膜下的肌瘤是呈圆球形，边界较为规则。而子宫内膜增生、息肉时厚度不均匀边界不清晰；③浆膜下的肌瘤与卵巢肿物的鉴别：浆膜下的肌瘤伴变性时声像图变化复杂，更应注意排除卵巢肿瘤，扫描时应特别注意寻找卵巢与肿块的关系，但是绝经后的妇女因卵巢萎缩，常不能扫描到正常的卵巢结构，使诊断困难；④子宫肌瘤与功能失调性子宫出血的鉴别：其临床症状有相似之处，较大的肌瘤，子宫明显增大容易鉴别。鉴别较困难者为子宫肌瘤小而出血症状较明显的病例，一方面是症状相似，均可出现月经过多或不规则出血。另一方面功血患者有时子宫略大于正常；⑤宫颈的正常组织与子宫肌瘤的鉴别：子宫处于极度后倾后屈位，宫颈与宫体的某一部分在同一切面上声像互相重叠，由于宫颈主要是结缔组织构成，而子宫肌层是由平滑肌束及弹力纤维组织构成，故出现局限性的强回声。�
因此，除上述疾病应与其进行鉴别诊断外，还有一些情况与疾病，包括妊娠、子宫肥大症、子宫畸形及盆腔炎性肿块等做鉴别。�
3 讨论�
据报道，在妇科盆腔肿块的超声诊断中子宫肌瘤的诊断率最高具有一定的特异性，诊断符合率达92%左右。子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性的肿瘤，为一种子宫内的占位性病变，绝大多数伴有子宫不同程度的增大。一般认为长期大量持续的雌激素刺激为子宫肌瘤的主要发病因素，其病理基础由平滑肌组织或纤维组织交叉排列组成漩涡状，是一种实质性球形肿块，外表有一层包膜，系由肌瘤周围纤维囊和结缔组织构成，子宫肌瘤内部回声的强弱，主要取决于平滑肌细胞与结缔组织含量的大小，细胞的排列形状，分布及有否变性。但是很多临床现象说明与卵巢的雌激素有一定的关系，无此声像图特征的子宫肌瘤主要为较小的肌瘤．其内部组织结构细微，故在声像图上难以显示容易发生漏诊，而较大的肌瘤可出现下腹坠胀，尿频，尿急，排尿困难等压迫症状，瘤蒂较长的浆膜下肌瘤发生扭转时可出现急性腹痛，黏膜下肌瘤合并感染时有腹痛等症状，但是有些声像图表现较为特殊的子宫肌瘤容易误诊，因此当鉴别困难时要注意询问病史，临床症状来综合判断，对可疑的应定期监测，时间为3个月、6个月及1年以上，对有子宫内膜变形移位症患者进行经前经后的动态观察，对脂肪较厚的患者应加压探查，调整仪器的增益，仔细观察病灶的变化，这样可提高对子宫肌瘤的诊断符合率，所以子宫肌瘤若非必要尽可能不做子宫全切术，尤其是绝经后的妇女，雌激素水平下降，肌瘤可出现萎缩，即使育龄期肌瘤小于 ２ cm 的相当部分可自行消失，但仍有少数可恶变多见于年龄大，肌瘤大而生长快，占子宫肌瘤的0．4%~0．8%更应提高警惕。对非手术患者可进行随访观察，了解其治疗效果，对有手术适应证的患者要尊重其意愿及时手术治疗。�
综上所述，经腹超声可以较准确判断肌瘤的部位、大小、数目，具有简便、快捷、准确、无创、经济易于普及等优点，同时可显示X线不能显示的病例，在不同程度上弥补了X线检查的不足，超声是诊断子宫肌瘤必不可缺的重要检查方法，将为诊断与鉴别诊断提供更准确的信息，对临床采取及时、恰当的治疗手段有着重要的临床价值。�
参考文献
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