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【摘要】 目的 分析胆道结石再次手术的有关问题。方法 回顾性分析85例胆道结石再次手术患者既往手术方式、再次手术原因、以及再次手术术式。结果 85例患者中出现2例术后胆漏、1例因全身衰竭死亡、3例切口感染裂开、3例术后反复胆道感染。结论 胆道结石再次手术术前明确诊断、注意手术的时机以及手术方式是手术成功的关键。
【关键词】 胆道结石;再次手术;手术方式
我院自1998年1月至2008年1月实施胆道手术326例,其中再次手术者52例(占16.0%)。现就胆管结石再手术的原因及处理方法分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男32例,女20例。年龄27~75岁,平均53.2岁。本次手术与前次手术间隔为3个月至30年,平均为10.4年。急诊手术15例,择期手术37例。术前经B超、CT、ERCP确诊者46例,未确诊者6例。
1.2 再手术的原因
1.2.1 结石残留或复发 一般近期再手术为结石残留 ,远期再手术可能为结石复发[1]。
1.2.2 胆管感染 胆管结石术后胆管感染 ,胆肠吻合口过小或胆总管下端盲端综合征也易造成胆汁引流不畅 、胆管反复感染。胆管感染是引起复发结石的重要原因。本组有 5例合并急性胆管炎。
1.2.3 胆管狭窄 胆总管缝合技术不当、医源性胆管损伤、肝内胆管炎症性狭窄均可能造成胆汁引流不畅 ,结石复发。本组 5例合并有胆管狭窄。
1.3 前次手术的术式 单纯胆囊切除术21例,胆囊切除加胆总管探查T管引流术27例,胆总管空肠Roux-en-Y吻合术3例,胆囊造痰术1例。上述病例已作过二次手术者3例,已作过三次手术者1例。本组首次手术为急诊手术者35例,其中18例合并肝内外胆管结石,9例合并重症胆管炎,5例胆管狭窄患者,术者均为非肝胆专业医师,首次手术均未行狭窄处理,仅行T管引流术,1例术中损伤胆管部分侧壁,行一期修补术。
1.4 再手术术式及结果 胆总管切开管引流术43例,胆总管空肠Roun-en-Y吻合术3例,肝叶切除术6例。52例中,47例无手术并发症,痊愈出院。4例术后并发胆管感染经抗炎治疗好转出院。1例因术后并发多器官功能衰竭死亡。
2 讨论
2.1 胆管残余结石原因
2.1.1 急诊人院者由于病情急,术前未作详细全面检查,而术中也未做彻底探查,或者在病情危重情况下不允许施行较长时间和操作难度较大的手术,以致术中未能取尽结石。
2.1.2 术者经验不足,对肝内胆管解剖、毗邻关系及结石分布情况了解不足,未严格掌握胆总管探查指征,术中未行胆道镜及胆道造影检查,对于肝内胆管结石及胆总管结石未作仔细探查而残留结石。
2.1.3 首次手术时,对胆管狭窄未作处理,或虽作处理但未从根本上解除梗阻病因,使胆汁引流受阻,胆管炎症依旧存在,结石容易复发。
2.1.4 术式选择不当如胆总管空肠吻合,吻合口过小,或胆总管下端形成盲袋,使残石留于胆总管下端而致反复感染,内引流术后胆汁逆流引起反复的胆管炎也是结石复发原因。
2.2 残余结石的预防 ①尽可能将急诊手术经创造条件转变为择期手术,对全身情况差的患者作积极术前准备,提高其手术耐受力,使其能耐受较大的手术;②术前尽可能采用联合检查方式,如B超、CT、PTC、ERCP等,全面了解胆管结构,梗阻的部位及结石的数量、大小及分布部位。对梗阻性黄疽明显者,可先行减黄术后再手术;③术中严格掌握胆总管探查指征,术中可借助胆道镜、胆道造影、术中B超等,进一步明确结石部位,指导手术,减少残石的发生。术中胆道造影可明显降低胆管残石发生率[1];④术后加强抗炎利胆治疗,对胆总管探查管引流术后患者,拔除管之前行常规管造影。如有残石,可行胆道镜取石。术后应用胆道镜取石是肝胆管结石手术重要的补救措施,可使大量胆管术后残留结石患者得以免于再次手术[2]。
2.3 胆管结石再手术中应注意的问题
2.3.1 胆管再次手术者均有不同程度的腹腔粘连,术中显露肝门及肝十二指肠韧带常较困难,为尽快找到胆总管,防止损伤周围脏器,我们的体会是:①紧贴肝脏面仔细分离,由浅人深,由右至左,寻找肝十二指肠韧带,仔细解剖后分离出胆总管;②如十二指肠韧带粘连明显,难以分离,可先分离出原胆囊床,再分离左右肝管,再往下暴露胆总管;③可应用穿刺法在疑似胆总管位置试行穿刺,抽出胆汁后再切开胆总管;④如肝十二指肠韧带粘连形成拼服状,无法分离,可打开十二指肠降部,从乳头部放人探条作引导寻找胆总管。
2.3.2 术式的选择 应根据具体情况选择术式,原则是取尽结石,切除病灶,解除梗阻,通畅引流。对肝内胆管结石,尽可能切除病肝。①肝外胆管结石,如胆总管无狭窄,下端可通过号探条,行胆总管管引流术;②胆管有狭窄或结石为泥沙样,或疑有肝内胆管残余结石,应对胆管狭窄处理后再行胆肠吻合术,吻合口应足够大,保证残留结石能顺利排出。解除肝胆管狭窄,清除结石是治疗肝胆管残留结石的关键[3]。结合术中胆道镜检可降低残石发生率;③对肝内胆管结石难以取尽,结石局限于某一肝叶或肝段,合并肝内胆管狭窄难以解除,胆管源性肝脓肿,或该叶肝脏纤维化者,可行肝叶或段切除术;④对于胆肠吻合口狭窄或胆总管下端盲端综合征者,可行扩大吻合口或重建吻合口,症状常可消失。吻合口的宽大通畅是预防胆道再发结石和逆行性感染的关键所在[4]。
参 考 文 献
[1] 杨伟军.术中胆道造影的临床应用肝胆胰外科杂志,2000,9(3):153.
[2] 王立新,徐智,张能维,等.术后纤维胆道镜联合治疗肝内胆管残留结石.中国内镜杂志,2002,4(2):52.
[3] 吴金术.肝胆管结石的诊断与外科手术技术.肝胆外科杂志,2000,4(4):242.
[4] 马如彪,李旭东.胆道结石病人术后残余结石再次手术的探讨. 兰州医学院学报,2002,6(2):80.
