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[摘要] 目的:总结GartlandⅢ型肱骨髁上骨折,分别应用肘关节后侧、外侧、内侧切口手术治疗的体会。方法:对46例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折患儿,分别采用肘关节后侧、外侧、内侧切口,直视下复位骨折并用2枚克氏针固定,石膏固定4周。结果:46例患儿全部随访1年,根据Flynn标准,其中内侧和外侧小切口术后恢复良好率达94.1%,后侧正中切口良好率为50.0%。结论:肘内侧切口是手术治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折的首选切口。切口美观有利于准确复位,能够避免神经损伤,后期肘关节功能恢复好。
[关键词] 肱骨髁上;骨折;手术入路;石膏固定
[中图分类号] R683.41 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2010)03(a)-036-02
Surgical approach of supracondylar humerous fracture of type Gartland Ⅲ in children
WU Gang1,YANG Zilong1,HU Gang1,JI Shijun2
(1.Departments of Orthopedics, Chaoyang Central Hospital,Chaoyang 122000, China;2. Department of Pediatric Orthopedics,Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110000, China)
[Abstract] Objective: To compare the outcomes of the posterior,lateral and medial surgical approaches in the treatment of supracondylar humerous fracture of type Gartland Ⅲ in children. Methods: 46 patients of type Gartland Ⅲ supracondylar humerous fracture were treated through the posterior,lateral and medial surgical approaches. Open reduction and Kirschwire fixation were executed followed by 4 weeks cast fixation. Results: All the patients were followed-up for at least 1 year.According to Flynn outcome classification,those treated through lateral and medial surgical approaches had a satisfactory result in 94.1% of the patients, while the posterior approach only got 50.0% satisfaction. Conclusion: The medial surgical approach is the first option in treating supracondylar humerous fracture of type Gartland Ⅲ in children. It facilitates good reduction, avoids neurological complication and also offers good elbow function with less cosmetic problem.
[Key words] Supracondylar humerous;Fracture;Surgical approaches;Cast fixation
随着目前儿童娱乐项目的增多,儿童骨折开始多发,肘部骨折占所有儿童骨折的30%,其中肱骨髁上骨折占50%～70%[1]。如不能及时治疗或处理不当,易出现Volkmann挛缩、关节功能障碍及肘部畸形等并发症。Gartland[2]将肱骨髁上骨折分为3型,Ⅰ型:骨折无移位。Ⅱ型:骨折轻度移位,骨皮质相连。Ⅲ型:骨折明显移位,骨折断端完全分离无接触。GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是一种较难以手法复位、不稳定的骨折,且有时伴有血管神经损伤,手术切开复位成为骨科医生的共识[3]。本院2006年1月～2008年12月,共收治此类患者46例,分别采用肘后侧正中、外侧、内侧切口切开复位克氏针内固定及石膏外固定治疗,现对手术治疗及疗效进行比较和分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例,男31例,女15例;年龄1～12岁,平均5岁,受伤原因为摔伤、坠落伤、被他人打伤等。左侧22例,右侧24例。均为受伤当日入院。骨折类型:伸直型44例,屈曲型2例,均为GartlandⅢ型。其中,伸直尺偏型30例,桡偏型9例,中间型7例。无开放性骨折,粉碎性骨折3例。合并尺骨鹰嘴骨折1例,合并神经损伤3例:正中神经损伤1例,尺神经损伤2例,无桡神经损伤;无血管损伤。
1.2 治疗方法
如患肢肿胀不严重则急诊当日手术,对患肢肿胀严重的患儿,先采用患肢抬高及临时石膏固定,并密切观察手指疼痛和麻木的情况,待肿胀消退后再行手术治疗。如合并血管神经损伤,则急诊手术探查血管神经,如有断裂则一期吻合。
2006年本院采用肘后方正中切口术式12例,切口长约10 cm,肱三头肌肌腱舌型瓣切开,完全直视肱骨内、外侧髁,完全复位后应用2枚交叉1.5 mm克氏针内固定,屈肘50°石膏外固定四周。术后X线示全部解剖复位。2007年本院完全淘汰了后方正中切口入路,改用肘外侧切口入路18例,切口平均长4 cm,于肘关节上方肱三头肌外侧切开进入,暴露肱骨外侧髁,能够直视下复位外侧骨折,术中应用X线C臂机帮助复位内侧,并可用手指探查复位情况,应用2枚平行克氏针内固定,石膏固定同前,术后X线复查16例解剖复位,另有2例略有旋转。2008年本院改用肘内侧切口治疗肱骨髁上骨折16例,切口平均长4 cm。切口选择在尺神经前方1 cm处进入,暴露肱骨内侧髁,直视下复位内侧骨折,同样应用C臂机辅助复位外侧骨折,分别于内侧和外侧各打入1枚克氏针,形成交叉克氏针固定模式,石膏固定同前。术后X线检查16例完全解剖复位。
2 结果
术后46例患儿全部获得随访,随访时间均为12个月。术后伤口全部未发生感染,无医源性血管、神经损伤并发症,所有骨折均获得愈合。参照Flynn标准评定[4]采用后侧正中切口手术治疗的患儿,肘关节功能优良率为50.0%,有一半的患儿出现肘关节活动角度丧失较大,活动角度变小,甚至有部分患儿出现关节僵硬,肘关节伸直障碍[5];而采用外侧及内侧切口手术治疗的患儿,无一例出现肘关节僵硬,关节功能恢复良好率达94.1%,见表1。
3 讨论
3.1 诊断及治疗原则
3.1.1 诊断肱骨髁上骨折主要发生于儿童,伸直型多见,诊断比较容易。伤后肘关节肿痛明显,可有局部畸形,有反常活动,辅助X线检查可诊断。临床工作中有些医生容易将儿童肱骨髁上骨折误诊为肘关节脱位,这是由于不熟悉儿童肘关节周围骨骺出现的时间而造成的误诊,盲目并且反复的手法复位,使本来就很肿胀的关节加重了肿胀,严重的可以引起医源性的血管神经损伤,所以笔者建议在诊断不明的情况下可以行三维CT重建检查,明确诊断,以防延误治疗[6]。
3.1.2 治疗原则新鲜的儿童肱骨髁上骨折应首选闭合复位、石膏或支架外固定,其次是闭合复位、经皮穿针内固定。但是由于GartlandⅢ型骨折严重,闭合复位常需要在C臂机X线下反复复位,反复穿针,加重了肘关节周围的软组织损伤,加重了肘关节骨骺和骺板的损伤,甚至盲目穿针有造成神经损伤的可能。而且使儿童反复暴露于X线下,这些都不利于骨折的恢复和儿童的健康,故笔者主张在一两次试行复位失败后即应切开复位。
3.2 切口的选择与预后的关系比较
肘后方正中切口是基层医院手术治疗肱骨髁上骨折的首选手术入路,该入路暴露充分,不需要术中X线辅助即能完全解剖复位。但是笔者发现这种手术入路,切口长、创伤大,破坏了肘关节后方的滑囊,切断了肱三头肌腱膜,并且有时需要打开部分关节囊。虽然骨折解剖复位,但是这种复位是以损伤大量软组织为代价的,必然引起肘关节的功能障碍,活动角度的丧失,甚至有些患者出现了关节僵直。
肘外侧切口是比较安全的一种手术入路,切口小,术中不需要暴露尺神经,切开后直视下复位肱骨外侧髁,钝性分开部分骨膜后可以用一手指触之内侧髁,辅以X线透视,平行打入2枚克氏针。这种手术方式损伤小、手术时间短、手术风险低、软组织损伤少。但是,由于肱骨远端的特有形状:其内侧髁较外侧髁略大,骨质外形更不规则,所以内侧髁的复位较为困难,特别是平行打入的2枚克氏针抗旋转的能力比交叉克氏针弱。容易造成肱骨远端的少许旋转,有造成肘外翻的可能。但是该入路较后侧入路对术后功能已有了明显的改善。
肘内侧切口,笔者认为是手术治疗Gartland Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折首选切口,理由如下:①切口小,位于身体内侧,更为隐秘,美观。②笔者选择在尺神经前方1 cm切开,术中可以暴露部分尺神经,在打入交叉克氏针时可以完全避免尺神经损伤的可能。③对于较难复位的内侧髁,笔者在直视下复位更为容易和确切,减少了患儿在放射线下的暴露时间和次数。④内侧软组织较少,软组织损伤即少。⑤应用交叉克氏针的固定方式使固定更为牢固,有效地防止了肱骨远端的旋转[7]。⑥手术方法简单,操作简单。经术后随访,该入路能够最大限度地恢复肘关节的功能,术后无肘内翻及肘外翻并发症发生。
经过以上的比较,笔者得出结论:肘内侧切口是手术治疗GartlandⅢ型儿童肱骨髁上骨折首选切口。
[参考文献]
[1]江标,李明.儿童严重型肱骨髁上骨折的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(3):234-237.
[2]Gartland JJ.Management of supracondylar fractures of the humerus in children[J].Surg Gynecol Obstet,1959,109:145-154.
[3]包远祥,孙锦波.肘内外侧切口手术治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折[J].中国医师进修杂志,2008,31(11):64-65.
[4]Flynn JC,Matthews JG,Benoit RL.Blind pinning of displaced supracondylar fractures of the humerus in chi1dren:Sixteen years experience with long-term follow-up[J].J Bone Joint Surg(Am),1974,56:263-272.
[5]Barlas K,George B,Hashmi F,et al.Open medial placement of Kirschner wires for supracondylar humeral fracture in children[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2006,14:53-57.
[6]倪晓辉,王友华,陆跃,等.早期与延迟手术治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(8):714-717.
[7]冯超,郭源,张建立.克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折的穿针方式效果分析[J].中华小儿外科杂志,2008,29(5):291-293.
(收稿日期:2010-01-25)
