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【摘要】 本文对160例有较完整的临床X线资料闭合性胸部创伤引起的肺撕裂伤,从发生机理及病理基础进行X线分析,对其直接与间接征象,结合文献复习,进行了讨论。 【关键词】 肺部损伤;肺疾病;X线诊断�
【Abstract】 160 cases with complete clinical x-ray materials of contused thorax with laceratedlung are analysed on the bases of etiology and pathology.Its direct and indirect signs are also discussed in this article.
【Key words】 Thoracic injury;Lung disease;Radiography
笔者收集近5年间的闭合性胸部创伤800例中临床X线资料完整的肺撕裂伤160例,结合文献复习进行分析讨论。
1 临床资料
160例中男122例,女38例,年龄最小3岁,最大73岁。有肋骨骨折者142例,占88.75%,无肋骨骨折者18例,占11.25%,创伤原因主要为碰撞伤,坠落伤和挤压伤,少数为斗殴伤。临床以胸痛,进行性呼吸困难为主要症状,而呼吸困难常表现为吸气性,部分患者合并咳嗽、咯血或痰内带血。160例患者中就诊最早的为伤后1 h。
2 X线表现
160例闭合性肺撕裂伤者,将其X线表现分为两大类:
2.1 直接征象 ①渗出性病变(肺挫伤):109例,其X线表现为肺纹理增多增粗,轮廓模糊,伴有斑点状阴影或边缘模糊不清的片絮状阴影,有的呈大片融合渗出性阴影,多局限于伤区,亦有弥散一侧肺野或两侧出现,整个病变区的模糊度较高。出现的时间大多相似,少数有差异。部分病例有肺萎缩者,经皮穿刺抽气或闭式引流后肺组织即充气膨胀而出现征象。影像的分布与胸廓受伤部位有关,与肺叶、肺段解剖结构无关,即影像可跨叶、跨段分布,83例出现在受伤侧,26例出现在对侧或双侧同时存在。其病变吸收最快者为伤后48 h,慢着5～38 d。如伤后3 d无吸收反而加重者,则应考虑为肺实质内仍继续出血或继发感染等合并症存在,此改变本文由11例;
②囊性改变(肺囊肿): 17例,其X线表现为圆形,椭圆形,半圆形的透亮囊腔,有的囊腔呈气液平面3例,囊腔可单发12例或多发5例,大者为6 cm × 8 cm, 小者 1.2 cm × 1.3 cm,其壁薄厚不一,多为1～3 mm,边界光滑整齐,位于被气胸压缩的萎缩肺内者3例,还有1例发生于右心缘旁呈半弧形囊腔,酷似纵膈气肿,17例囊状改变均发生于受伤侧。据本文观察,创伤性肺囊肿消失最快者为伤后8～18 d,迟者1至数月;
③球形改变(肺血肿):15例,其X线表现为边缘光滑清晰,密度较高的圆形或椭圆形阴影。单发多见12例,多发的仅有3例,最大的直径为5.0 cm × 5.0 cm,小者1.0 cm×1.0 cm。多见于肋骨骨折断端附近或被气胸压缩的萎缩肺内。2例胸壁血肿复查时发现位于被气胸压缩萎缩的肺边缘部(发线影)以外,误诊为肺血肿。本文15例均发生在伤侧,吸收最快者15～20 d,慢者1～6个月。
2.2 间接征象 ①单纯性气胸:39例,患者胸腔呈透亮度增强而无肺纹理的气带状阴影,萎缩肺边缘(脏层胸膜)呈纤细发线状阴影。气体多位于胸廓的上中外带,随气体的增多将肺组织推向内带,其中5例可见局限性气胸;②血气胸:101例,绝大多数血胸与气胸同时存在可见患侧肋隔角变顿或横贯一侧胸腔的液平面,其高低取决于血量的多少;③皮下气肿和纵膈气肿:48例,见患侧(腋缘区)沿皮下筋膜间隙分布呈平行的带状或线状透亮影,严重者可达颈部软组织和胸大肌肌纤维之间呈现交错的网状或放射状透亮影像,如伴发纵膈气肿时可见纵膈旁有透亮的气带,多见于上纵膈旁某一侧,皮下气肿与纵膈气肿多与气胸合并
存在共32例,无气胸可见的皮下气肿或合并纵膈气肿者15例。
3 讨论
胸部闭合性肺撕裂伤,其机理有以下两种:一是肋骨骨折断端引起的肺刺伤;二是胸腔负压引起的剪力性肺撕裂伤。
肺撕裂伤,根据肺组织损伤的轻重和机理不同,其病理基础和X线表现各异。轻度肺撕裂伤,除少量气胸外首先产生血管充血,扩张,造成肺组织间隙水肿。肺泡上皮细胞损害,坏死,脱落,渗液进入肺泡腔,致换气功能受限,局部组织缺氧,可加重肺毛细血管的损伤,发生渗出性改变。形成X片上的“片絮状阴影”,继而产生支气管壁水肿增厚,腺体分泌增多,加之肺泡膜损害可造成肺泡塌陷,坏死脱落的组织碎片凝聚诸塞支气管腔,造成肺小叶不张,形成X线片上的“肺纹理增多,增粗,轮廓模糊,伴斑点状阴影”。因此笔者认为肺撕裂伤与单纯性肺挫伤有相似之处,不能截然分开。
肺撕裂伤较重者,气体或血液溢入肺实质组织裂口处,再由于肺组织的弹性回缩作用而形成肺气囊或肺血肿,或两者同时存在,如囊腔与气管沟通,患者痰中可见血丝。本组160例中,有肺气囊肿,肺血肿者32例,占20%。如脏层胸膜破裂,肺组织的气、血可通过裂口溢入胸腔,形成气胸或血气胸,如波及壁层胸膜与纵膈胸膜时,可出现皮下气肿,纵膈气肿等一系列间接征象。间接征象可提示有肺撕裂伤的可能,但不排除肋间或胸膜血管破裂而溢入胸腔。
关于闭合性肺撕裂伤有X线片上仅有皮下或纵膈气肿,却无气胸可见15例,占9.3%,笔者认为:①可能有胸膜粘连二闭塞。气体沿肋骨断端漫延皮下;②气体溢入间质沿支气管、血管周围的鞘壁弥散之纵膈,产生纵膈气肿。
对肺撕裂伤出现的直接X线征象命名较多,亦有争议;第一认为肺血肿,肺囊肿,液气囊肿三者为同一性质的病变。第二认为三者不是同一性质的病变。笔者倾向前者看法,即三者的形成均使创伤性肺撕裂伤与不同程度在X线平片上的具体表现。
参 考 文 献
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