【www.zhangdahai.com--述职述廉报告】
【摘要】 目的 分析研究外伤性脾破裂临床诊断、术式选择和临床效果。方法 根据不同的脾破裂分级,选择相应手术方法。结果 本组治愈45例,好转1例,死亡2例(为2例Ⅳ级损伤);并发症:切口感染1例,胸腔积液4例,经换药、抗感染及胸腔穿刺治疗后痊愈。无脾切后凶险性感染发生。结论 早期诊断和合理选择手术方法可以降低并发症,提高脾破裂治愈率。
【关键词】 脾破裂; 诊断;手术治疗
脾脏是腹部内脏最容易损伤的器官,特别是在腹部闭合性损伤中,脾破裂占20%～40%[1]。2000年5月至2009年5月,本科共手术治疗48例闭合性外伤性脾破裂患者,效果满意,报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组48例,男40例,女8例;年龄最小12岁,最大76岁,平均38.5岁;受伤原因:坠落伤18例,碰撞伤9例,挤压伤16例,拳打脚踢伤5例;受伤部位为上腹部或左季肋部;就诊时间:3 h～2d;临床表现:脉搏细速,其中100次/min以上者40例。血压不稳,其中30例在50～70/90～100 mm Hg,18例收缩压低于90 mm Hg;受伤局部疼痛,淤血,持续性腹痛,伴有轻度腹膜刺激征。及时腹腔穿刺抽得不凝固血液,B超,CT检查均提示脾破裂征象。脾损伤依据2000年9月第六届全国脾脏外科学术研讨会脾脏外科学组和脾脏外科协作组制定的脾损伤程级分级标准[2]根据脾脏损伤、血肿、脾撕裂伤及血管损伤的程度不同,分为I～Ⅳ级:Ⅰ级:2例,Ⅱ级28例,Ⅲ级16例,Ⅳ级2例;合并损伤:肋骨骨折6例,左侧血气胸4例,肝挫伤2例,左肾损伤和腹膜后血肿2例。
1.2 治疗方法
1.2.1 补液抗休克治疗 平衡盐溶液,全血,止血等。
1.2.2 保脾手术 生物胶合止血、物理凝固止血和单纯缝合修补3例,脾修补加脾动脉结扎术3例。脾部分切除2例。
1.2.3 脾切除术40例,其中脾切除并大网膜囊内自体移植术3例。
2 结果
2.1 疗效标准 治愈:经手术治疗后,症状体征消失,伤口愈合,无并发症;好转:经手术后,一般情况好转,伤口感染或窦道形成;未愈:术后脾热未全消退,或保脾术后脾血肿继发感染,膈下脓肿等,需二期手术处理者。
2.2 结果 本组治愈45例,好转:1例;死亡2例(为2例Ⅳ级损伤)。并发症:切口感染1例,胸腔积液4例,经换药、抗感染及胸腔穿刺治疗后痊愈。无脾切后凶险性感染发生。
3 讨论
3.1 脾破裂是闭合性腹部损伤最常见损伤之一,早期诊断可提高治愈率 脾脏是腹部最易受伤的实质性脏器,占各种腹部伤的40%,主要危险在于大出血,死亡率约10%,约85%为被膜和实质同时破裂的真性破裂,少数为中央型或被膜下破裂,其被膜尚完整,但可在2周内突然转为真性破裂而大量出血,称延迟性脾破裂,应予警惕。根据经验,笔者认为诊断依据为:①外伤史,多因直接暴力所致,少数为间接暴力所致。左下胸及左上腹部外伤常致脾脏破裂,尤以左下胸肋骨骨折时更易发生。②腹痛,多呈持续性。 ③内出血或出血性休克表现。④腹膜刺激征,单纯脾破裂早期腹膜刺激征较轻。 ⑤诊断性腹腔穿刺或灌洗,结果阳性。⑥B型超声波一般可以确诊,少数需借助CT、MR或脾动脉造影确诊。但是,腹部外伤,尤其是左下胸或左上腹部受伤后,患者感左上腹剧痛并延及全腹,伴恶心呕吐,面色皮肤黏膜苍白,脉搏增快,腹部拒按,不敢翻身走动,动时腹痛加剧,或腹胀逐渐加重,均提示有脾破裂腹腔内出血可能。此时,应让患者保持安定,迅速采取简单有效地检查方法加以确诊,不可为检查过度搬动患者,耽误治疗;注意不宜应用如吗啡类止痛较强的药物,以免掩盖病情,延误治疗而造成严重后果。只要早期确诊,治疗合理。即可提高治愈率,减低死亡率。本组就诊时间在2 d之内,收到较好效果。
3.2 手术方式选择 脾破裂手术治疗的术式很多,但是具体选择应以术中探查的具体情况而定。脾破裂修补术:适用于小而浅的Ⅰ～Ⅱ级损伤;脾动脉结扎+缝合修补术:对Ⅱ～Ⅲ级复杂性裂伤及脾门裂伤,出血速度较快,术野不清,单纯缝合很难奏效,可先行脾动脉结扎控制出血,再行缝合修补术;部分脾切除术:适用于Ⅲ级脾破裂、局限性损伤,保留脾脏一般占整个脾脏的1/3以上,且有良好的血供;全脾切除+自体脾移植术:对Ⅲ～Ⅳ级脾损伤,由于出血猛,往往伴有休克,迅速控制出血是抢救患者生命的先决条件,所以迅速行全脾切除是最有效的方法,如患者生命体征稳定,可加做自体脾移植术。需强调的是,任何病例都难以象分级标准所述的那样明确、典型,且脾损伤往往伴有其他脏器损伤,病情凶险,往往需联用多种术式和方法,才能有效控制出血,挽救生命。
3.3 再论保脾与切脾 20世纪80年代,由于注意到脾切除术后的患者,特别是婴幼儿,对感染的抵抗力减弱,甚至发生以肺炎球菌为主要病原菌的脾切除后的凶险性感染(OPSI)而致死。随着对脾功能的认识的深化,在坚持抢救生命第一,保留脾第二的原则下,尽量保脾的原则(特别是儿童)已被多数外科医生所接受[1]。但是,任何保脾手术都会延长手术时间,增加手术难度。特别是非手术治疗,其平均住院时间长,输血量多,费用较大,并发症也多,而且由于术前很难确定脾破裂的位置、深度与大小,故非手术治疗带有一定的盲目性,有较高的失败率[3]。脾破裂约20%～30%合并其他内脏损伤,早期症状可以不明显,待出现腹膜炎、胰漏等并发症时,则将大大增加死亡率。为此笔者认为对非手术治疗脾破裂应持谨慎态度。而对脾破裂采用脾切除术的疗效应给予肯定。因为采用脾切除术治疗脾破裂是安全可靠,风险最少,并发症与死亡率都相当低的疗法,若为减少OPSI后可能发生而采用的任何会增加并发症与死亡率的疗法都是不可取的[4]。本组选用脾切除40例,除2例Ⅳ级损伤死亡外,均获痊愈。特别强调,因为OPSI仅见于儿童,对于年龄
