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摘 要总结了22例全麻复苏期患者再次气管内插管的护理配合体会，包括插管前的病情评估和用物准备，插管中的护理配合， 插管后的护理以及气管插管常见并发症的原因和处理等。认为迅速、有效的护理配合不仅是成功置管的重要保证而且能有效降低发生并发症的风险。
关键词全麻复苏；再次气管内插管；护理配合
气管插管全身麻醉的诱导期是麻醉的危险期，而麻醉苏醒期发生的险情有时比诱导期还严重，尤其在拔除气管插管的早期，呼吸道并发症发生率更高［1］，有些甚至需要行再次气管内插管。我科2006年8至2009年5月，共有22例患者在麻醉复苏室苏醒期间发生再次气管内插管，现将护理配合进行回顾和总结，体会如下。
1临床资料
本组病例共22例，其中男性12例，女性10例 ，年龄2～82岁，术前ASA分级Ⅰ-Ⅲ级，手术时间40～300分钟。术后患者意识恢复,能自主咳嗽,吸空气试验5分钟 SpO2维持95%以上，吸痰后拔管。拔管后半小时内22例患者均因病情变化进行再次气管内插管。其中有2例患者在插管过程中出现声带损伤，1例患者插入过深误入右侧主支气管，1例困难插管患者出现误入食管和低氧血症，但均因处理及时，无严重不良后果。
2气管插管护理配合
2.1插管前的配合
2.1.1病情评估
对于刚刚拔除气管内插管的患者，需严密监测生命体征，血氧饱和度，心电图。特别是血氧饱和度的变化往往能最直观、有效的反应患者的缺氧情况，因此一旦发现患者血氧饱和度异常应立即查找原因，同时呼唤患者姓名，评估患者意识、呼吸及肌力恢复情况，观察患者唇甲有无发绀，检查监护仪各导线连接是否正确，排除仪器故障。护士还应了解患者手术名称、手术时间及基本用药情况，术中有无严重并发症，是否有困难插管史以及患者张口和颈部活动情况，口腔内是否有异物。本组所有患者拔管后半小时内均出现不同程度血氧饱和度下降，8例患者出现不同程度意识障碍，其中1例患者因镇痛药物过敏而完全意识丧失，1例有困难插管史。
2.1.2用物准备
经初步评估，一旦确认患者呼吸异常，应立即汇报医生，迅速备相应型号的急救呼吸囊和面罩于床旁，打开吸氧装置，并将氧气管连接至呼吸囊；根据病情需要再备好气管插管急救箱，正确连接喉镜，检查喉镜性能是否良好；调试好呼吸机参数，检查吸引器，使一切处于备用状态，必要时备纤支镜和抢救车。另外，麻醉复苏室应常规配备气管插管急救箱，内容包括：不同型号喉镜各一个、2号电池1对、不同型号气管导管及导丝各一根、不同型号呼吸囊及面罩各一套、牙垫1～2个、5毫升、10毫升注射器各一副、无菌手套一双、长胶带及插管辅助用药适量。
2.2插管时配合
做好清醒患者的解释工作，使其放松配合插管。给患者去枕仰卧，确保监护仪各导线连接正确和监测数值的准确，密切观察患者生命体征，并随时报告医生。空出患者床头空间便于麻醉医生插管操作。SpO2低时，应辅助麻醉医生进行有效的面罩加压给氧，协助医生充分暴露患者声门，遵医嘱辅助用药，剂量精确。口咽部分泌物多时及时吸尽痰液。插管时，及时给医生递喉镜和气管导管，插入后协助取出导管内芯，予呼吸囊膨肺，观察胸廓起伏，并听诊两肺呼吸音是否对称，观察血氧饱和度变化。确认好插管位置后，向气囊注气4-5毫升。选择适合的牙垫，并用胶布妥善固定。本组病例通过以上积极有效的配合，极大的缩短了插管时间，有效保证了患者的生命的安全。
2.3插管后护理
连接好呼吸机，观察气囊有无漏气，并再次听诊双肺呼吸音，确认并记录插管深度，必要时行血气分析。
3气管插管常见并发症及处理［2］
3.1声带和气管损伤
气管插管在操作和使用不当时，往往容易发生声带和气管的损伤，其中以左侧声带的损伤最为常见。造成的原因包括：气管导管偏粗，气管插管过于粗暴，声带松弛欠佳，反复多次操作以及尖锐的插管管芯探出气管导管的前端。多数声带和气管损伤的病人在拔管后经保守治疗均可迅速恢复，出现勺状软骨半脱位时须请耳鼻喉科医生协助治疗。本组2例患者二次气管内插管拔除后出现轻度声音沙哑，嘱其回病房后尽量少说话，未作其他特殊处理。两天后回访声音完全恢复正常。
3.2气管导管位置不当
气管插管时最常见的位置不当是导管误入一侧主支气管内，一般为右侧主支气管。主要是操作者由于担心导管脱出，在推送导管时往往偏深所致。此时听诊双肺呼吸音会出现较明显的不对称 ，甚至一侧完全消失，监测的有效血氧饱和度也达不到最高数值。但只要及时发现并重新调整导管深度，患者呼吸音和血氧饱和度均能很快恢复正常 。本组一例2岁患儿插管时误入右主支气管，听诊左侧呼吸音偏低，血氧饱和度仅能维持在94%，后经护士协助医生调整气管导管深度后，听诊患儿双侧呼吸音对称，血氧饱和度5分钟内上升至100%。
3.3气管导管误入食管内
气管导管误入食道往往是由于声门暴露不清，口咽部分泌物过多影响视野所致，特别是困难插管时常常出现。处理不当甚至可能威胁患者生命安全，因此必须迅速识别和尽快纠正。一般情况下用听诊和观察胸廓起伏等简单方法即可确认导管是否位于气管内。护士如遇到此种情况，应尽量吸尽患者口咽部分泌物，协助医生充分暴露患者声门，观察患者的胸廓起伏及血氧饱和度情况，如有异常及时报告医生。
3.4低氧血症
由于大多数患者在再次气管内插管的早期就有一定程度的缺氧，因此在操作时如果分泌物阻塞气道或气道开放不充分，面罩加压给氧时脸部有漏气，多次反复插管失败均会加剧其缺氧状况，有些甚至是严重的低氧血症。此时护士更要沉着冷静，迅速及时吸尽分泌物，协助医生给患者进行有效的面罩加压给氧，并严密监测患者的生命体征。本组1例困难插管患者，由于反复多次插管失败氧饱和度一度降到60%，后改用纤支镜成功置管后恢复正常。
4体会
由于大部分全麻术后的患者都经历较长时间的麻醉和手术创伤，机体各器官系统短时间内仍处于极不稳定的状态［3］，因此对于缺氧耐受能力差。这就要求我们在再次插管时更要做到稳、准、快。护士在平常的工作中应不断总结和学习气管插管方面的知识，以便能更好的协助医生完成插管。同时注意以下几点可有效减少再次气管内插管出现并发症的风险：①平时加强气管急救箱的管理，专人清理并补充用物，使之处于备用状态。②对于有困难插管史的特殊患者、婴幼儿或老年人，拔管前应酌情备急救呼吸囊于床旁，一旦患者拔管后出现呼吸异常或氧饱和度进行性下降，护士应立即协助医生开放气道和面罩加压给氧 ，必要时备插管用物，准备插管。 ③护士要熟悉气管内插管流程和常见并发症的处理要点，对于医生在插管时遇到的问题及时给予协助。④认真观察和记录病情，发现异常及时报告医师积极处理。
参考文献
[1] Rose DK, Cohen MM, Wigglesworth DF, et al. Critical respiratory events in the postanesthetic care unit. Anesthesiology [J], 1994, 81:410.
[2] 邓小明.困难气管插管的处理。 继续医学教育，2006，15：67.
[3] 方才、秦凤华、杨文辉、王文芝.麻醉后监护室病人监测治疗应注意的问题.安徽医学,2004,25(2):101.
