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【摘要】目的探讨上消化道肿瘤术后留置胃肠减压时间与吻合口瘘发生、治愈间的关系，同时找出较合适的胃肠减压时间，以降低上消化道肿瘤术后吻合口瘘的发生率及已经发生吻合口瘘的治愈率。方法以1997年1月至2007年5月收治的患者为观察组，1986年1月至1996年12月收治的患者为对照组。观察组胃肠减压时间7~10 d，重点观察胃肠减压液色、性质、液量，查胃液常规、pH值，了解胃-食管返流情况。对照组遵医嘱术后持续胃肠减压24~36 h。结果观察组吻合口瘘发生率为0.47%，明显低于对照组3.85%，两组经χ2检验差异有统计学意义(P0.05，差异无统计学意义，两组患者术前均置16号胃管，术中放置鼻饲营养管（其未端置于十二指肠降部，营养液直接送入十二指肠），术后胃肠减压、术后第3天开始鼻饲无渣营养液，每2 h鼻饲100~300 ml，24h鼻饲量800~2 500 ml，给予补液、抗感染、营养支持，患者为同一组医生和护士实施手术和护理，手术麻醉方式、术中吻合方法均相同，两组食管贲门癌患者具有可比性。
1.2方法对照组988例，术后遵医嘱持续胃肠减压24~36h，检测胃液量：术后12 h胃肠减压量平均50 ml，其性质为陈旧性、深咖啡色，pH值4.8~5.5。实验组1 064例，观察指标：每天胃肠减压引流液量（计量单位为ml）；检测方法：每天胃液量于每天7：00用同一量筒测量，胃液样本从每日胃液中抽取3~5 ml送检。术后12 h引流液平均值70 ml，为陈旧性血，深咖啡色，pH值4.5~5.6，此后每24 h胃肠减压量为400~620 ml，平均540 ml，为浅绿色或淡黄色，pH值2.0~3.5。术后第3天约32%（410/1280）患者鼻饲营养液，说明十二指肠-胃返流存在，鼻饲后夹闭胃管1 h即间断胃肠减压，每24 h胃肠减压引流量600~1 100 ml，平均870 ml，pH值2.0~3.5。同时观察患者术后恢复情况。吻合口瘘的临床诊断标准为①多发于术后4~7 d，少数患者发生于一周以后；②胸痛、胸闷、呼吸困难、体温增高、脉搏加快；③X线检查：胸腔积液或液气胸；④胸腔穿刺抽出混浊有臭味的液体，有时尚含有食物残渣，口服美兰时抽出蓝色液体[2]。
1.3统计学方法采用SPSS10.0软件包进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。
2结果见表1。
3讨论
上消化道肿瘤切除术后均有不同程度的胃-食管返流，使吻合口酸暴露时间明显高于正常人，持续胃肠减压随时抽吸酸性胃液，减少胃-食管返流，缩短了吻合口酸暴露时间[1]。食管贲门癌术后胃蠕动排空功能差，胃潴留导致吻合口处张力增加，持续胃肠减压可降低其张力，保证吻合口处良好的血液循环。另外食管癌术后患者不能经口进食，唾液分泌减少对返流物的稀释、中和及冲刷能力减弱[2]。食管腔内24 h pH测定表明：食管癌术后约14.4%病例存在异常返流，而每次返流持续时间高于正常人，平卧时，食管癌术后食管及吻合口酸暴露时间明显高于正常人[3]。这些都严重影响吻合口愈合，易发生吻合口瘘。而胃癌患者行胃大部或全胃切除后，虽然胃酸分泌减少，由于其吻合口狭窄、肠梗阻，随着胃肠压力增大也可致吻合口瘘。食管、贲门、胃癌术后吻合口的愈合时间为7~14 d，胃肠减压7~10 d，可随时将酸性胃液抽吸出来，减少胃-食管返流，缩短了吻合口酸暴露时间，同时也减轻了胃扩张，降低了吻合口张力，保证吻合口处良好的血液循环，有利于吻合口的愈合。随访术后6个月~1年的患者836例，内镜检查80%以上患者存在不同程度的返流性食管炎及吻合口炎。这也从另一方面说明术后胃-食管返流存在。临床上诊断为胸内吻合口瘘的患者有相当一部分属于残胃胃壁缺血，坏死穿孔或残端瘘[3]。手术刺激使术后胸胃明显扩张，胃壁严重水肿，分泌增多，胃潴留及张力增加，造成部分胃壁血运障碍和残端缝合处张力增加，从而易出现穿孔或残端瘘[3]。胃肠减压可减少胃内潴留，防止胃扩张，减轻胃壁水肿及张力，降低了胃壁水肿及残端瘘的发生率，也降低了临床上吻合口瘘的发生率[4]。对已发生胸内型吻合口瘘的患者，持续胃肠减压减少了胃-食管返流，缩短了吻合口酸暴露时间，减轻了酸性胃液对瘘口的侵蚀，减少了经瘘口瘘入胸腔的胃液量，大大减少了患者全身中毒症状，结合胃肠内外营养支持及抗生素治疗等，可缩短瘘口愈合时间，提高吻合口瘘的治愈率。总之，上消化道肿瘤切除术后适当延长胃肠减压时间，可明显降低术后吻合口瘘的发生率，也能提高已发生吻合口瘘的治愈率。这一技术不需特殊设备，不增加病人痛苦，简便实用、易推广。
参考文献
1南京市卫生局.医药科技进展.中国医药科技出版社，2003:526-529.
2Xiao Xiaowei. Diagnosis and therapy of esophageal perforation in the age. China National J New Gastroenterology， 1996，2(2):101-103.
3魏丹，肖小炜.食管癌术后食管床内胃代食管治疗胸段食管癌61例.基层医学论坛，2003，7(1):23-24.
4郑蓉.鼻胃管拔除的判断与选择.医学信息，2007，20(4):634-636.
