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【摘要】 目的 利用活动平板试验探讨老年人与冠心病发生率的关系及临床价值。方法 分析45例老年人活动平板运动试验就诊者,应用Bruce方案进行次级量平板运动试验。结果 平板运动试验的结果与冠状动脉造影符合率较高。结果无显著差异。平板运动试验检测灵敏度为89.13%,假阳性率为5.36%,特异度94.28%,假阴性率11.54%,阳性预测值94.64%。左冠状动脉、多支、右冠状动脉出现多导联段压低,左冠状动脉前降支检出率高。结论 老年人活动平板运动试验有利于筛查出不典型或隐匿型冠心病患者,作为一种简便,无创且准确性较高的检查方法,具有推广价值,本研究说明年龄并非影响该项检查的关键因素,建议在运动试验中不设置年龄限制。
【关键词】 老年人;活动平板;运动试验;临床研究
45 cases of treadmill exercise testing in elderly clinical study
【Abstract】 Objective To explore the use of treadmill exercise test the elderly and the relationship between the incidence of coronary heart disease and its clinical value. Methods 45 cases of elderly attenders treadmill exercise test, the application program sub-volume of Bruce treadmill exercise test. Results The results of treadmill exercise test and coronary angiography in line with a higher rate. Results No significant difference. Treadmill exercise test for detection sensitivity was 100%, false positive rate was 0%, a specificity of 88.46%, false-negative rate of 11.54%, positive predictive value of 86.36%. The left coronary artery, multiple branches, there is more than the right coronary artery segment depression in leads, the left anterior descending coronary artery detection rate. Conclusion The elderly treadmill exercise test is not conducive to screening out the typical or occult coronary heart disease patients, as a simple, non-invasive inspection methods and high accuracy, with promotion of value. This study shows that age is not a key factor in affecting the check, it is recommended not to set in motion the age limit for testing.
【Key words】 Aged;Treadmill;Exercise test;Clinical study
活动平板运动试验主要用于检测冠心病引起的心肌缺血,在运动过程中,冠状动脉因病变不能满足心肌需氧量的增加,心肌发生相对缺血而引起心电图的改变,现代平板运动试验并不限于观测心电图的改变,运动量,运动时间,血压反应,运动中是否出现症状等均可提供重要信息,活动平板试验是目前诊断冠心病最直接而有效的无创检查之一,早已用于临床,并作为冠心病的筛选指标[1]。笔者通过分析45例老年人活动平板运动试验结果,探讨活动平板运动试验对冠状动脉病变的诊断价值。并分析老年患者的试验结果,并评价其安全性。
1 资料和方法
1.1 一般资料 45例老年人活动平板运动试验就诊者,10例有典型心绞痛症状,33例有不典型胸痛、胸闷、气短、心悸症状,2例有冠心病的危险因素,均无心肌病或心功能不全、肺部疾患。为进一步明确冠脉情况而行冠脉造影。其中平板运动试验阴性者23例,年龄58~70岁(平均为65.9岁),男16例,女7例,平板运动试验阳性者22例,年龄55~71岁(平均57.8岁),男性16例,女性6例。另以年龄30~50岁入选患者30例为对照组,平均年龄(37.1±11.9)岁,冠心病心绞痛14例,心肌梗死5例,高血压病7例,心肌病1例,正常3例。
1.2 研究方法 平板活动试验使用Marquette活动平板,按Bruce方案进行,试验前45例患者均停用3 d以上的β受体阻滞剂,硝酸脂类,钙拮抗剂药物,每级运动时间3 min,连续记录同步12导联体表心电图,每两分钟测量一次血压,预测目标心率=(220-年龄)×85%。运动终止目标为①达到预期心率;②出现典型心绞痛;③心电图出现阳性结果;④严重心律失常,如室早二联律,多源性室性早搏,室性心动过速,等恶性心律失常;⑤收缩压较运动前下降10 mm Hg或运动超过210 mm Hg,⑥出现头晕面色苍白步态不稳,下肢无力[2]。
阳性诊断标准为:(1)运动中或运动后出现心绞痛症状:(2)运动中或运动后R波为主的导联出现缺血性ST段水平或下垂型下降≥0.1 mV,持续0.08 s以上如果静息心电图已有ST段压低,则运动中或运动后在原来水平上再下降≥0.1 mV,持续1 min;(3)ST段凸面向上型抬高(J点后80 ms处)≥0.1 mV;(4)运动中诱发急剧血压下降(收缩压下降10 mm Hg以上);(5)运动诱发T波高尖或运动中或运动后发生急性心肌梗死;可疑阳性(1)ST段水平或下垂型下降0.05~0.1 mv之间持续≥1分;(2)ST段在J点后60 ms处下降≥0.15 mV持续至少1 min;阴性标准运动前中后ST-T无明显改变[3]。
1.3 统计学分析 应用SPSS统计软件处理,计量资料以均数士标准差(x±s)表示,同期组间比较采用t检验,P0.05)。平板运动试验检测灵敏度为89.13%,假阳性率为5.36%,特异度94.28%,假阴性率11.54%,阳性预测值94.64%。平板试验与冠状动脉造影两种检测的对比见表1。
2.2 运动试验阳性者发生ST段改变导联与冠状动脉造影的关系 左冠状动脉、多支、右冠状动脉出现多导联段压低,左冠状动脉前降支检出率高(双侧P=0.0060.05);严重事件检出率中,老年组有4例出现严重症状(分别为短暂晕厥1例,呼吸困难2例和难以耐受的心绞痛1例),对照组3例(难以耐受的心绞痛2例,短暂晕厥先兆1例)。两组发生室速[室颤]各1例,老年组左束支传导阻滞和心房纤颤各1例,而对照组右束支传导阻滞和室上速各1例。组间严重症状、严重心律失常和异常血压变化发生率均无差异。
3 讨论
3.1 本文平板运动试验与冠状动脉造影对比结果,平板预测冠状动脉病变的灵敏度为89.13%,假阳性率为5.36%,特异度94.28%,假阴性率11.54%,阳性预测值94.64%,这些患者可明确诊断。
3.2 冠状动脉造影是有创伤性的检查且价格较高,平板运动试验无创伤性、价格低廉适合穷困地区患者。很多资料已证实了平板运动试验对缺血性心脏病(冠心病)判断的临床价值及意义,本文因病例数少对平板运动试验的一些指标的研究有待进一步完善[4]。
3.3 既往认为,运动试验对老年患者安全性低,甚至被列为相对禁忌。从本组资料分析,老年组运动试验的各项参数与对照组比较,无明显差异,严重症状和心律失常发生率二者相近,提示运动试验在老年患者中仍较为安全。只要病例选择得当,运动方案适宜,可在该年龄段人群中实施。至少,本研究说明年龄并非影响该项检查的关键因素,建议在运动试验中不设置年龄限制。
3.4 老年人平板运动试验假阴性,呈阳性,冠状动脉造影阴性出现可能有以下几种情况。
3.4.1 植物神经功能紊乱、过度换气、焦虑
多见于老年知识型女性,对冠心病有一些医疗常识,叙述临床症状贴近书本心绞痛描述。运动中交感神经兴奋,儿茶酚胺分泌增高,使冠状动脉收缩,心电图出现ST段改变。另老年女性患者雌激素水平不断降低、NO合成分泌减少,内皮依赖性血管舒张功能降低促使女性平板运动试验假阳性明显多于男性[5]。
3.4.2 X综合征 多见于女性,中年后发病,与高血压、高血糖、高血脂无明显相关性,为冠状动脉微小血管病变,小血管血流储备不足,可能与冠状动脉缺陷、小冠状动脉损害、老年血粘度升高、心肌能量不足、内皮功能不全对缩血管物质高度敏感等有关。此类患者症状似冠心病,劳累或情绪激动后发生,用硝酸甘油能缓解,但持续多半小时甚至1 h以上,运动负荷后,小血管缺血,心电图出现ST-T改变,而冠状动脉造影显示微血管血流缓慢无狭窄。
3.4.3 糖尿病、高血脂症 糖尿病患者脂质代谢紊乱,老年人又有不同程度的胆固醇升高,动脉内膜中胆固醇沉积,结缔组织增生肥厚形成斑块,轻者只引起运动负荷后ST-T改变,冠状动脉造影仅见管壁不规则,无明显狭窄或狭窄低于50%。
3.4.4 高血压 老年人动脉中层弹力纤维增多,加之钙质沉积,内膜粥样改变,使主动脉及周围动脉坚硬,心室收缩产生的压力几乎不变的传至主动脉,主动脉收缩压升高,而舒张期主动脉又无足够的弹性回缩来维持舒张压,所以脉压增大,出现单纯收缩期高血压;同时衰老也会加大阻力血管的阻力。长期的高血压可引起心内膜下心肌灌注不足,运动后诱发ST段改变,而造影阴性。
参 考 文 献
[1] ACC/AHA guidelines for exercise testing.report of the merican college of cardiology/American Heart Association Task force on practice gudieline.JACC,2007,30(1):262-315.
[2] 王留义,吴淑伦.无创伤性心血管诊断技术.中国医学科技出版社,2006:255-261.
[3] Chung EK Cardiovasc Dis.Third edition.Baltimore USA: The willians and wilkins company,2007:27-28.
[4] 黎明江,李庚山,蒋锡嘉,等.多因素分析运动试验诊断冠心病的价值.临床心电学杂志,2006,3(1):1-3.
