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关键词：食道癌；术后早期；自控镇痛泵；护理 中图分类号：R473.73 文献标识码：B 文章编号：1008―2409(2007)05―1023―02
食道癌手术由于需切断肋骨，术后胸壁和肋间神经的创伤大，患者术后疼痛剧烈，尤其是术后72h内更为明显，严重影响咳嗽及拍背体疗；加上胃上移至胸腔压迫肺脏，膈肌、肋间活动度受限，胸腔引流管刺激胸膜等因素致呼吸受限，呼吸道分泌物不能及时排出，极易发生肺部感染甚至肺不张。同时，术后剧烈的疼痛还可不同程度地影响循环、消化、内分泌及免疫等各个系统功能，对切口及吻合口愈合不利，对于患者康复影响极大。因此术后早期必须采取有效的镇痛措施，减少肺部及其他并发症。临床观察，传统单次静脉注射或肌肉注射吗啡类药物，由于其不能形成稳定的有效血药浓度，且个体差异大，并发症多，镇痛效果不能令患者满意。我科应用浙江苏嘉公司生产的一次性硬膜外自控镇痛泵于35例食道癌手术后患者镇痛，取得非常满意的效果。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本科2005年11月至2006年11月实施食道癌手术35例，其中男28例，女7例；年龄47～76岁。分别为食道下段癌根治术19例，食道中段癌根治术15例，食道上段癌根治术l例，其中合并左肺部分切除1例，合并胸膜粘连烙断术1例。患者入手术室行T5～6或T6～7，硬外穿刺置硬膜外导管后，行气管插管控制呼吸，予静脉吸入复合麻醉维持。术后即应用自控镇痛泵维持镇痛。镇痛时间为24～72h，镇痛效果好，患者满意。在使用过程中对各种副反应进行防范处理。术后血压、心率平稳，患者能积极配合拍背体疗及呼吸功能锻炼，咳嗽排痰有力，未发生肺部感染、吻合瘘等并发症，全部治愈出院，平均住院天数为15d。
2 自控镇痛泵的应用方法
将0.5％布比卡因40ml，吗啡4mg(4ml)，加生理盐水56ml，配成0.2％布比卡因吗啡混合液100ml，置于镇痛泵中。手术结束时连接硬膜外导管，以2ml／h速度输注。当患者感觉有疼痛时，按投药按钮1次即有0.5ml药液快速注入患者体内。如疼痛未缓解，15min后可再按投药按钮1次，若仍无效即可报告护士、麻醉医生，以寻找原因，对症处理。术后24h内监测血压、心率、呼吸、血氧、按按钮次数、不良反应，以观察效果，指导工作。
3 护理措施
3.1 术前了解患者情况，进行宣教
术前应掌握患者情况，如脊柱条件、文化背景、经济承受能力等，协助麻醉医生确定患者是否适应使用硬膜外镇痛泵。确定后向患者及家属详细介绍食道手术应用镇痛泵的必要性及采用自控硬膜外镇痛泵的优点、使用方法、不良反应，教会患者镇痛泵的操作要领及硬膜外管的固定及保护方法，要使患者懂得应在感到轻微疼痛时按钮给药，而不要等到剧烈疼痛时再给药，否则无法获得良好的镇痛效果。
3.2 术后妥善固定镇痛装置，加强宣教
患者回病房后，再次向患者及家属示范操作要领．并将镇痛泵悬挂于输液架上或扣在枕套上。注意检查装置衔接是否严密，管道是否通畅，穿刺口敷料是否脱落。搬动患者时注意避免拖、拉、拽等动作，教会患者翻身、活动时要防止牵拉导管，防止接头处断开、管道扭曲、打折，甚至非计划性脱管。保持穿刺口敷料干净，预防穿刺口感染。本组患者有1例因变动体位后出现管道受压打折，短时间内镇痛药输入中断而感到疼痛，经及时处理后疼痛缓解。
3.3 镇痛效果观察及处理
使用镇痛泵期间。经常巡视、询问患者，观察患者面部表情、肢体形态，正确评估疼痛情况。我科应用Prince―A enry评分法，评分方法：0分：咳嗽时无痛；1分：咳嗽时有疼痛发生；2分：深呼吸时即有疼痛发生，而安静时无痛；3分：静息状态下即有疼痛，但较轻可以忍受。如无特殊原因患者仍诉疼痛，先观察泵内药物是否用完再通知麻醉科追加用药。我科在观察和评估后发现本组患者1例评分为3分，经按投药按钮给药后疼痛无缓解，排除管道等原因后报告麻醉医生，预计药量不足，予调整药物浓度后疼痛消失。7例为1～2分，经按投药按钮给药后疼痛消失，其余患者镇痛效果较满意。
3.4 预防肺部并发症护理
患者清醒，循环稳定后，①将床头抬高30～45°。②子生理盐水20ml＋糜蛋白酶4000 u或沐舒坦30ml氧气雾化吸入，2～3次／d・15～20min／次。③协助患者翻身或坐起拍背体疗，1次／4h，5～10min／次。④鼓励其正确有效深呼吸及用力咳嗽排痰，对自主排痰困难者，按压颈气管促使患者咳嗽排痰。⑤定时挤压胸管，保持胸腔闭式引流通畅。促进呼吸道分泌物排出和胸膜腔残液排出，预防肺不张、肺部感染。必要时，在拍背体疗前予按投药按钮快速给药1次，加强镇痛效果。本组患者使用镇痛泵期间，能积极配合拍背体疗及呼吸功能锻炼，敢于并能够有效咳嗽排痰。术后48h内胸腔引流液明显减少，肺复张良好。术后48～72h，疼痛刺激减轻，拔除自控建外镇痛泵管，患者平稳过渡，5～6d后拔除胸腔引流管及胃管，7～8d拆除伤口缝线，无1例发生肺部并发症。
3.5 皮肤护理
术后，应用镇痛泵的患者由于无疼痛感，加上术后的疲乏无力，大多少活动和翻身，尤其是年老体弱者，最易引发皮肤并发症。手术结束回病房后即应注意进行翻身护理，尤其是年老瘦弱多病患者应重点观察，翻身1次／2～4h。对于骨突处出现了潮红或压痕者要及时给子处理，必要时使用气垫床以保护皮肤避免压疮的发生。本组患者皮肤出现潮红及压痕者1例，通过加强宣教和翻身护理之后，很快恢复正常。
4 不良反应观察及处理
4.1 呼吸抑制
在各种并发症中，呼吸抑制是最令人关注的不良反应之一，而文献报道其发生率几乎为，但仍然不能放松警惕。术后常规子低流量吸氧，手术后24h监测呼吸频率及深浅、血氧、皮肤粘膜有无紫绀，一旦发现上述异常表现立即报告医生。保持患者呼吸道通畅，增加氧供，必要时人工辅助呼吸，以纳洛酮0.2～0.4mg静脉注射。本组患者因药物配置科学，给药速度合理，观察密切，无1例发生呼吸抑制。
4.2 胃肠道症状
吗啡易引起恶心、呕吐、肠蠕动减慢、腹胀，影响胃肠功能恢复，甚至吻合口愈合。护士应经常检查患者腹部情况，保持有效胃肠减压，常规予肌肉注射维生素B1、维生素B12。出现恶心呕吐时报告医生，予胃复安10mg肌肉注射。如有肠蠕动减慢、腹胀现象，可用吴茱萸200g热敷腹部，促进肠蠕动。本组患者2例出现轻度腹胀，经及时处理症状很快消失，无严重并发症发生。
4.3 尿潴留
因自控硬膜外镇痛泵是通过硬膜外持续给药，可阻断支配膀胱的神经而出现尿潴留。术前常规留置尿管，做好尿管护理，预防尿路感染。自控硬膜外镇痛结束后需充分进行膀胱功能锻炼才能拔除尿管，拔管后及时观察排尿情况。在使用自控硬膜外镇痛泵期间不宜提前拔除尿管，以免出现尿潴留再重新插尿管增加患者痛苦。本组患者均在自控硬膜外镇痛结束后充分进行膀胱功能锻炼才拔除尿管，无1例发生尿潴留。
4.4 其他
出现血压变化、头晕、皮肤瘙痒、嗜睡、锥体外系症状。本组患者未发生明确与自控硬膜外镇痛相关的此类反应。
5 护理体会
食道癌患者术后早期应用自控硬膜外镇痛泵能维持良好的镇痛效果，安全持久，使患者早期能积极配合拍背体疗及呼吸功能锻炼，有效排痰，减少并发症发生，明显减轻患者的痛苦，加速康复进程，减轻护士工作量，提高护理满意度。
