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[摘要] 目的：探讨微创经皮肾镜取石术（MPCNL）的护理方法、要点及效果。方法：回顾2007年7月～2010年7月应用MPCNL技术治疗尿路结石患者306例，其中肾铸形结石或鹿角形结石52例，单发肾盂、肾盏结石101例，双肾结石23例，输尿管上段结石或合并肾结石127例，孤立肾肾结石3例。 结果：术前、术后护理得当，无任何护理缺陷。结论：充分的术前准备，有效的术后护理和健康指导是减少并发症的重要保证，并提高了满意率。
[关键词] 微创经皮肾镜；弹道碎石；护理；经验总结
[中图分类号] R473.6[文献标识码]C [文章编号]1674-4721（2011）05（c）-120-02
随着腔内泌尿技术的发展，泌尿外科的大部分手术都能通过腔内手术完成，特别是对上尿路泌尿系结石的治疗，微创经皮肾镜取石术（MPCNL）已逐步取代传统的肾结石开放手术。MPCNLL与开放手术相比，安全、高效，具有创伤轻微，出血少，恢复快、结石清除率高、并发症低等优点。MPCNL扩张通道细小，术中出血少，术后出血更少，一般不用输血，因而创伤出血所致的并发症低，手术安全性高。MPCNL为常规一期取石术，手术时间短，患者恢复快，住院时间短，而且可以多次治疗，术后复发可再次穿刺取石[1]。本科2007年7月～2010年7月，对306 例尿路结石患者采用此类方法治疗，重视对患者术前、术后护理及康复指导，有效地减少了并发症。现将护理体会总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组306例患者，其中，男208例，女98例，年龄25～66岁，平均48岁；中肾铸形结石或鹿角形结石52例，单发肾盂、肾盏结石101例，双肾结石23例，输尿管上段结石或合并肾结石127例，孤立肾肾结石3例。结石大小为（1.8～5.5） cm ×（1.0～3.0 ）cm。
1.2方法
手术在持续硬膜外麻醉下，先取截石位，作输尿管逆行插管，留置导尿管。然后转俯卧位，根据术前定位，以指向结石至肾盂开口方向为目标作肾穿刺。穿刺成功后，经针鞘插入，导丝固定，然后沿导丝将穿刺点从F6逐步扩张到F14或F16，留置peel-away塑料薄鞘建立皮肾取石通道，经鞘插入输尿管硬镜，在脉冲式灌注泵的冲洗下，以气压弹道碎石器击碎结石并取出。所有患者取石后均常规留置F5 DJ管4～6周及硅胶肾造瘘管。
1.3 护理方法
1.3.1 术前护理
1.3.1.1心理护理：患者入院时，由于环境的改变，不能很快适应角色的转换，护士应面带微笑、积极主动的接待患者，作好入院宣教，动员家属在精神上、生活上给予患者更多的支持及照顾，消除不安心理，积极配合治疗。许多的患者对手术还不是很了解，存在怀疑恐惧心理，担心手术效果及预后。护士要做好耐心细致的解释工作，介绍手术的大致过程，讲解其优越性并详细说明术中、术后应注意的问题以及配合要点。也可邀请其他患者现身说法，讲他们的体验，让患者熟悉整个诊疗的过程，消除恐惧感，增强战胜疾病的信心。
1.3.1.2 疼痛的护理：对于疼痛急诊入院的患者，护士应主动关心呵护，理解患者的感受，产生共情，及时准确给予解痉止痛治疗，整个过程要动作迅速、操作娴熟，减少患者疼痛的时间，给患者安全感和信赖感，做好有效的安全护理。
1.3.1.3 体位的训练：由于患者在术中分别要采取截石位、俯卧位，因此，术前护士要指导患者练习，特别是俯卧位，因为复杂性结石手术时间较长，需 1～3 h。为使患者较好配合并耐受手术，需做俯卧训练，从30 min开始,再延长至45 min、1 h、2 h、3 h。
1.3.1.4 肠道的准备：术前常规进行肠道准备，如清洁灌肠或口服番泻叶等，嘱患者术前晚进食清淡易消化饮食，术前禁食8 h，禁水6 h。
1.3.1.5 术前一般准备：认真询问病史，做好三大常规检查，电解质、肝肾功能，凝血功能的检查，完善心电图、胸片、静脉泌尿系造影等，了解患者全身状况，结石的位置、大小、形状和数目，肾脏功能的情况，是否有尿路感染等。患者术前禁酒、戒烟1周，手术前进行皮肤准备，术前晚保持充足的睡眠。
1.3.2 术后护理
1.3.2.1 体位：患者术后返回病房，护士应先了解手术的情况，与手术室护士做好严格的交接班。观察患者意识，去枕平卧4～6 h。术后6 h血压平稳，病情稳定后，可取半卧位，因为此体位有利于切口引流，使膈肌下降，改善呼吸。
1.3.2.2 观察生命体征的变化：密切观察患者生命体征的变化，每30分钟监测血压、脉搏、呼吸1次，待平稳后可2 h监测1次，并作好记录，及时倾听患者的主诉。由于术中冲洗带走热量，患者可能出现畏寒，因此要注意保暖，调节室温为22℃左右，指导患者避免使用热水袋，预防烫伤。
1.3.2.3 引流管的护理：术后要严密观察肾造瘘管，留置导尿管引流液的颜色、性质、量，并做好记录。由于肾脏术后创伤，会引出不同程度的血性液体，应向患者解释发生的原因，消除其顾虑，如有异常及时报告医生处理。保持各管道引流通畅，妥善固定，防止折叠、堵塞或脱出。如造瘘管堵塞，挤捏管道无效时，可由医生在无菌技术下用适量0.9%NaCl溶液低压冲洗。下床活动时，各管道不能高于引流出口水平，以防逆行感染。每日更换引流袋。要保持造瘘口外敷料清洁干燥，如有渗湿，及时更换。造瘘管一般留置3～5 d，术后3 d如尿液转清，无腰痛、无发热则可拔管。
1.3.2.4 饮食指导：患者术后当天禁食，第2天肠蠕动恢复后，即可逐渐进半流食、普食，嘱患者多饮水，保持尿量在2 000 ml 以上，起到内冲洗的作用。根据结石的成分分析，调节饮食。含钙结石者，少食含钙、草酸成分多的食物，如浓茶，菠菜、番茄、芦笋等，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪，多食含纤维丰富的食物；尿酸结石者，不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏等[2]。
1.3.2.5 肾绞痛及DJ管反应的护理：患者在排石的过程中会有腰痛，有时甚至肾绞痛，应嘱患者卧床休息，减少活动，同时多与患者交谈，分散对疼痛的注意力，给予患者精神安慰，并可辅用解痉止疼药。患者术后可出现血尿、腰痛、膀胱刺激症状，是留置DJ管常见的并发症，原因是DJ管刺激膀胱三角区及放置DJ管后损伤尿道黏膜，拔除DJ管后症状多可自行消失[3]。嘱患者注意休息，放松心情，自行调节体位，并多饮水，防止尿中沉淀物及黏液阻塞DJ管，造成引流不畅，形成结石。
1.3.2.6 并发症的观察：①出血，术后不恰当的活动，造瘘管的刺激、碎石损伤黏膜等都会引发出血。一般休息、抗感染、止血治疗后可以缓解。如短时间内肾造瘘管内引流出大量血性液体，或腰腹部肿胀明显，触及腰部肿块，可夹闭肾造瘘管1～2 h。利用高压，起到压迫止血的作用。同时卧床休息5～7 d，多饮水，冲淡血尿，无明显出血后，方可下床活动。若出血量较多，出血不能控制，应及时行介入做肾动脉栓塞，此方法可起到立竿见影的止血效果。②感染，遵医嘱使用敏感的抗生素。嘱患者多饮水，每日2 000 ml 以上，保持各项引流通畅，维持肾内低压状态，防止引流液倒流，留置导尿期间，每日擦洗尿道口2次，预防尿路感染。指导患者进行有效咳嗽、排痰，预防肺部感染。③尿外渗，尿液经过扩张的皮肾通道渗至肾周，或术中鞘管脱出，冲洗液直接冲至肾周而引起的少量尿外渗，一般不需处理，可自行吸收，渗液量大时，需做肾周引流。但术后常规放置DJ管，明显地减少了尿外渗的发生。④邻近器官的损伤，胸膜损伤：观察患者的呼吸，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医生，必要时行胸腔闭式引流；肠管穿孔：观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张。
1.3.2.7 出院指导：尿量多少对结石的发生有密切的关系，可影响结石的饱和度，浓缩尿有促进结石形成的作用[4]。嘱患者多饮水，保持尿量在2 000～3 000 ml 以上，定时排尿，勿憋尿，以防尿液返流，引起尿路感染。进食清淡的粗纤维食物，保持大便通畅，3～6个月内避免重体力劳动，腰部勿过度伸展，以免DJ管移位，术后4周拔除DJ管。定期复查尿液B超，了解有无残余结石或复发性结石及肾积水的发生，及时给予相应的治疗[5-6]。
2 结果
本科306例患者，除3例患者术后出血较多，及时发现，采取卧床休息，止血药物治疗及膀胱冲洗后，出血得到控制，其余均无并发症，患者均痊愈出院。
3 讨论
充分的术前准备，精心的术后护理，及时有效的病情观察，以及全程详细的健康指导，不但能减少并发症的发生，更加强了护患沟通，提高了患者的满意率。
[参考文献]
[1]杨小明，唐雨林，喻希聪，等.微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石(附426例报告)[J].中国内镜杂志,2005,11(6):634-636.
[2]曹伟新.外科护理[M].北京:人民卫生出版,2003:198.
[3]余新立,吴荣海,庞健,等.微创经皮肾穿刺输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石[J].现代泌尿外科杂志,2005,10(4):197.
[4]梅卫玲.经尿道输尿管镜气压弹道碎石术后并发症的防护[J].南方护理学报,2002,9(4):30-31.
[5]林秀榕,唐丽虹.经皮肾穿刺输尿管镜气压弹道碎石术中护理配合[J].中国医药导报,2009,6(31):61.
[6] 潘玉韶,程洲平,杜惠梅.309例经皮肾镜气压弹道碎石手术的护理配合[J].中国医药导报,2010,7(19):83.
（收稿日期：2011-03-16）
