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【摘要】 目的 探讨甘露醇治疗脑出血引起急性肾功衰竭的防治方案。方法 对256例脑出血患者随机分为治疗组及对照组，治疗结果进行回顾性分析。结果 经统计学处理肾功能衰竭的发生情况，治疗组与对照组相比差异有统计学意义(P［1］，多发生于脑出血急性期，一旦发生，颅内压进行性升高，病情迅速恶化。为探讨预防及治疗对策，作者收集了栖霞市人民医院自2007年至2010年脑出血患者256例，随机分两组，采用两种治疗方法，取得了良好的效果，现分析如下。�
1 临床资料�
采用随机抽样分组法，治疗组128例，男78例，女50例，年龄42~84岁，平均65.6岁。其中既往有高血压病史的82例，动脉硬化病史的32例，糖尿病史12例。对照组128例，男88例，女40例，年龄43~79岁，平均63.8岁。其中既往
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作者单位：210033山东省栖霞市人民医院
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有高血压病史的76例，动脉硬化病史的39例，糖尿病史9例。两组病例均经头颅CT证实，根据全国第四届脑血管病学术会议通过《脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》评分［2］，治疗组：重度66例，中度42例，轻度20例，平均26分；对照组：重度59例，中度48例，轻度21例，平均25分。两组年龄、性别、病情程度经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)。两组均否认有肾脏病史，入院后常规化验尿常规、血肌酐、尿素氮均在正常范围。肾脏病的诊断标准符合1982年全国危重急救医学学术会议制定的急性肾功衰竭的诊断标准［3］。�
2 治疗方法�
两组都应用止血、补液、营养脑细胞及降血糖、控制血压等原发病治疗，有手术指征的行经皮锥颅血肿排空术治疗。
［4］ Runyan CE, Hayashida T, Hubchak S, et al. Role of SARA(Smad anchor for recaptor activeation)in maintenance of epithetlial cell phenoltype. J Biol Chem,2009,284(37):25181�25189.�
［5］ Inouey, Imamura T. Regulation of TGF�beta family signaling by E3 ubiquitin ligases. Cancer Sci,2008,99(11):2107�2112.�
［6］ Lutz J, Zou H, Liu S, et al. Apoptosis and treatment of chronic allograft nephropathy with everolimus.Transplantation,2003,15,76:508�815.�
［7］ Border WA, Noble NA. TGF�Beta in kidney fibrosis: a target for gene therapy. Kidney Int,1997,51:1388�1396.�
［8］ Wu Q, chen D, Zuscik MJ, et al. Overexpression of Smurf 2 stimulates endochordral ossifyication through upregulation of beta�catenin. J Bone Miner Res,2008,23(4):552�563.�
［9］ Lin X, Liang M, Feng XH. Smurf 2 is a ubiquitin E3 ligase mediating proteasome�dependent degradation of Smad 2 in transforming growth factor�β signaling. J Biol Chem, 2000, 275(47):36818�36822.�
［10］ Bran GM, Sommer UJ, Goessler UR, et al. TGF�β1 antisense impacts the Smad signalling system in fibroblasts from keloid scans. Anticancer Res,2010,30(9):3459�3463.�
［11］ Silkensen JR.Long�term compalications in renal transplantation.J Am Soc Nephrol,2000,11:528�582.
在此基础上，治疗组：以10%甘油果糖250 ml和20%甘露醇125 ml静脉滴注6~8 h/次交替应用，甘露醇的滴速以10 ml/min左右。5 d后全部改用甘油果糖，并逐渐减量，15 d后停药。同时早期运用多巴胺20 mg、立其丁10 mg入5%葡萄糖液500 ml静脉滴入，10滴/min。对照组全部应用20%甘露醇250 ml静脉快速滴注1次/(6~8)h应用，疗程与治疗组基本相同。一般每隔3 d复查Cr、BUN，记尿量。分别观察肾功衰竭发生的时间及发生率。�
3 结果�
我们对上述2组病例分别在发病后的3、6、9、12、15 d测定了BUN、Cr升高情况，结果见表1。�
由表1可见，第15天肾功衰竭的发生率二组分别为7.0%和56.2%。经χ�2检验治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P［4］,注射10 g甘露醇可带出体内水分200 ml［5］，并产生明显的利尿脱水作用。由于渗透作用，在其经肾脏滤过后在肾小管内造成高渗，使近曲小管细胞损伤，引起渗透性肾病。由于甘露醇的渗透性利尿作用使机体排水量增加，致肾前性少尿及尿中溶质排泄增加可以激活肾素及血管紧张素系统，使肾小球及球小动脉痉挛，加重肾缺血。②年龄因素：这与老年人存在不同程度的动脉硬化及器官功能的退变，有效肾单位减少，肾脏贮备能力下降有关。③原发病因素：长期的高血压及糖尿病均可引起患者肾脏功能的损害。高血压、高脂血症患者常合并肾小球动脉硬化，肾小球滤过率下降，肾功能轻度减退。糖尿病可并发糖尿病肾病。④急性脑血管病本身由于输入液体量相对处于负平衡，故可致肾血流灌注量减少。⑤输入速度：一般要求甘露醇必须在30 min内输入。但输入速度过快，短时内血容量剧增，导致一过性血压过高，肾血管收缩，肾小球滤过率下降导致ARF。�
鉴于以上导致急性肾功能衰竭的因素，我们采取以下措施来防治。①甘露醇与甘油果糖联用。甘油果糖为高渗性脱水剂，渗透压是人体血浆的7倍，有强力降低颅内压，消除脑水肿的作用，经静脉输液后能使血浆渗透压升高，与脑组织液形成渗透压梯度，起到高渗脱水的药理作用。甘油果糖不增加肾脏负担，无肾脏损害作用，甘油果糖进入体内参与代谢，产生水和二氧化碳。由于甘油果糖成分中每500 ml含有25 g果糖,能为人体提供320大卡的热量,对脑出血的患者也能起到增加营养支持的作用［6］。甘油果糖单用降颅压起效慢，作用维持时间长，二者联合使用既迅速降颅压，改善症状，又减轻肾脏负担，保护肾功能，减少电解质紊乱发生，也克服了甘露醇的颅内压反跳现象。二者联合应用取长补短，是甘露醇致急性肾功能衰竭防治方案之一。�
4.2 早期应用小剂量多巴胺、立其丁。多巴胺有明显的量效关系。小剂量的多巴胺：即用量2~5 μg/(kg/min)。主要是通过激动多巴胺受体起作用。多巴胺受体除存在于中枢神经系统外，还存在于肾、肠系膜、脑和冠状血管。外源性多巴胺不能透过血脑屏障。多巴胺低浓度时作用于D1受体，舒张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的滤过率也增加。故阻断了甘露醇引起肾毒性的关键环节。从而达到治疗甘露醇性肾病的目的。同时多巴胺具有排钠利尿作用。立其丁能选择性阻断α受体，对抗肾上腺素的作用，直接扩张小动脉和毛细血管，显著降低外周血管阻力和心脏后负荷。对肾小球的入球小动脉有扩张作用。两种药物联用，是甘露醇致急性肾功能衰竭防治方案之二。4.3 甘露醇用量不能过大，滴速不能过快，疗程不能过长。正常时平均血清渗透压为280 mOsm/L，允许最大血清渗透压为320 mOsm/L，过高将导致肾功能损害，超过340 mOsm/L将危及生命。一般使血清渗透压增高不少于10 mOsm/L才能起到明显的降颅内压作用。而每公斤重0.25 g、0.5 g、1 g的甘露醇，可使血清渗透压分别为293、294、304 mOsm/L，足以起到降压作用。故小剂量的甘露醇既能起到降压作用。又可避免肾功损害，一般滴速以10 ml/min左右为宜。故小剂量应用甘露醇，滴速不能过快，疗程不能过长是甘露醇致急性肾功能衰竭防治方案之三。�
以上为我们在临床实践中总结的甘露醇治疗脑出血引起急性肾功衰竭防治方法，综合性及早期性防治值得推广。�
参 考 文 献�
［1］ 沈群,周光耀.甘露醇治疗脑出血致肾损害46例分析.中国实用内科杂志,1995,15(5):284.�
［2］ 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中诊断标准和脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准.中华神经科杂志,1996,29(6):381.�
［3］ 丁莉,朱公悦,朱向阳.急性脑血管病合并急性肾功能衰竭.综合临床医学,1994,10(5):237.�
［4］ 国家药典委员会.临床用药需知.北京：化学工业出版社,2000:378.�
［5］ 国家药典委员会.临床用药需知.北京:人民卫生出版社,2005：336.�
［6］ 杨树源,岳勇,李庆彬,等.甘油果糖注射液降低颅内压的临床观察.中华神经外科杂志,1994,10(5):272.
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