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【摘要】 目的 加强管理与监测，预防和控制呼吸机相关性肺炎的发生。 方法 建立健全医院感染管理制度，加强制度落实，做好医院感染的各项监测，加强呼吸环路管理、严格执行手卫生规范。结果 通过规范化管理、监测，对预防和控制呼吸机相关性肺炎有重大意义。结论 呼吸机相关性肺炎的预防与控制必须通过有效措施，以科学监测为依据，以感染管理为手段。
【关键词】呼吸机相关性肺炎；脱机；医院感染
呼吸机相关性肺炎(VAP)是患者接受机械通气48 h后并发的肺实质感染［1］。患者一旦发生呼吸机相关性肺炎，则易造成脱机困难，从而延长住院时间，严重者威胁患者生命［2。3］。现将呼吸机相关性肺炎的预防与控制综述如下。
1 健全规章制度，加强制度落实
根据《医院感染管理办法》，结合我院ICU实际情况，健全了各种规章制度，如ICU医院感染管理制度、ICU消毒隔离制度、医务人员手卫生管理制度、医疗废物管理制度、呼吸机相关性肺炎控制措施等。感染管理科每月检查督导制度落实情况，发现问题，及时与科主任、护士长沟通，查找原因，提出改进措施。同时将检查中发现的问题与绩效挂钩，提高医务人员自觉遵守各种规章制度的依从性。
2 严格掌握机械通气的适应证，尽量缩短机械通气时间
气管插管或气管切开后，气道直接向外界开放的时间较长，失去了上呼吸道对病原菌的过滤与非特异性免疫保护作用，病原菌可直接进入下呼吸道引起感染，因此，应每天评估拔管和撤机指征，创造条件，尽早停用呼吸机或改有创通气为无创通气。
3 体位管理
如果病情允许，尽量采取半卧位，抬高床头30°~45°。半卧位虽不能完全避免胃食管反流，但能避免肺误吸［4］。胃腔病原菌是引起气管插管患者发生VAP的病原菌重要来源。在机械通气患者中,胃内容物反流很常见。尤其患者处于平卧位,放置鼻胃管或胃中含有大量内容物时则更易发生。因此,对接受机械通气患者采取半卧位,可能是减少胃内容物反流进入下呼吸道的简单有效方法。
4 加强呼吸环路管理
机械通气时供给患者的气体通过呼吸机细菌过滤器后为不含水的干燥气体,不利于细菌生长,因此一般不会由呼吸机内部管路造成污染,而呼吸环路管道、湿化罐、积液瓶、可复用呼吸机气囊等则是细菌寄殖的重要部位。
4.1 1983年美国疾病控制中心曾建议每24 h更换呼吸机管路。而最近一些研究表明24 h更换呼吸机管路并不是最佳时间,每24 h和48 h更换,呼吸机管路被污染情况相同,且每24 h更换发生VAP的危险性比每48 h更换高2.3倍; 1994年美国疾病控制中心作出修改,呼吸机管路更换频率不能少于48 h。进一步研究表明,呼吸机管道的更换周期7 d较为合理,这样能有效预防VAP发生,降低医疗费用,同时又能使机械通气患者病死率降低［5］。现在一些研究已证明呼吸机管道仅在需要时被更换的情况下, VAP的发生率并没有发生变化,一般在可见管道污染以及管道工作性能障碍情况下更换管道即可［6］。湿化罐内装液体应每24 h全部倾倒并更换灭菌用水。使用中冷凝水集液瓶应置于管路最低位置并及时倾倒冷凝水,以防倒流。呼吸机管道内的冷凝水为高污染物,应及时清除, 按感染性废物处理，严禁随手乱倒，以减少交叉感染。在离断管道、变换体位及处理冷凝水时,注意勿使冷凝水倒流引起患者误吸。
4.2 加强呼吸机管路系统的消毒灭菌,建立健全呼吸机管路系统的管理及消毒灭菌制度。使用后的呼吸机管道、湿化罐、集液瓶、可复用呼吸机气囊送供应室集中清洗消毒。禁止科室自行处理呼吸机管道及其附件。呼吸机管道及其附件一人一用一清洗一消毒，禁止多人共用呼吸机管道及其附件。
4.3 气囊上滞留分泌物和误吸管理 接受机械通气治疗的患者易出现口咽部细菌寄植,而污染的口咽分泌物可以滞留在人工气管气囊上部并通过气囊周围的间隙进入气道,增加吸入危险。清除滞留分泌物可降低VAP发病率［7］。以适当压力保持气管导管气囊持续充盈,每1~2 h检查1次小气囊膨胀度,必要时补充1~2 ml气体,这样可防止呕吐物、返流的胃内容物、口腔、鼻腔积聚的分泌物向下移到呼吸道而发生VAP,避免了传统定时开放气囊所发生的误吸,减少了VAP的发生［8］。
4.4 保持呼吸道通畅 按需要适时吸痰,吸痰时严格无菌操作,遵循先气道后口腔的原则。选择质量好、透明、粗细适中、偏硬的一次性吸痰管,其直径不超过气管插管直径的1/2,吸痰管插入要迅速、轻柔、准确,边吸边旋转拔出吸痰管,一般不超过15 s。机械通气者吸痰前后吸3 min纯氧,吸痰后用简易呼吸囊膨肺,吸痰用品专人专用，吸痰管一人一用一废弃。
5 H2受体阻滞剂及止酸药的应用管理
机械通气的患者通常应用H2受体阻滞剂及止酸药保护胃黏膜,预防应激性溃疡,但其可增加胃液的pH值,增加胃细菌寄植,通过胃、食道的逆蠕动而引发肺炎的发生。近年研究结果［9］提倡用硫酸铝代替H2受体阻滞剂或抗酸剂;也有研究表明［10］,对于早发性VAP在硫糖铝和H2受体阻断剂、止酸剂三者间无显著差别,推测其发病与口咽部定植菌误吸有关,而与胃腔定植无关。硫糖铝长期应用易引起蓄积,导致铝中毒。因此,机械通气患者应在疾病的不同阶段选用合适的胃黏膜保护药物以发挥其最大药理作用,减少并发症。
6 加强医护人员的教育和感染监测
提高医护人员对VAP感染危重性的认识,让他们熟知预防技术及控制措施。对使用呼吸机的患者进行目标性监测；对ICU进行环境卫生学监测。
6.1 呼吸机相关性肺炎监测 感染管理专职人员每周2~3次去ICU进行监测，搜集数据，及时发现危险因素，提出整改措施。每季度反馈监测资料，为ICU预防和控制呼吸机相关性肺炎提供依据。
6.2 ICU环境卫生学监测 我院ICU采用10万级空气层流净化装置。 ICU布局合理,分区明确,设有隔离室、监护区、医务人员生活辅助用房。严格探视制度，控制入室人员，实行无陪护管理。进入病房必须穿隔离衣、换室内专用鞋,戴口罩和帽子。对隔离患者使用的诊疗器械做到固定使用,对特殊感染患者使用的物品尽量使用一次性用品。每月对空气、物体表面、医务人员的手、呼吸机管道、呼吸机气囊、纤支镜、使用中消毒剂进行细菌培养，发现细菌超标，及时查找原因，提出改进措施。
7 营养支持管理
实施机械通气的危重患者,提供足够营养支持,增强抵抗力。是减少并发症,顺利脱机的重要保证。应根据患者的病情制定合理饮食计划,采取多种方式的肠内、外营养,提供丰富的饮食。
8 严格执行《手卫生规范》
控制医院感染最简单, 最有效, 最方便, 最经济方法是洗手。在一系列的消毒隔离措施中，医务人员的手既要进行灭菌操作又直接或间接地同污染物品或患者接触，因此是医院感染重要的传播媒介。严格实施正确的洗手规则，可减少20%~30%的医配院感染。为提高医务人员洗手依从性，我们制订了医务人员手卫生管理制度，配备了有效、便捷的手卫生设备和设施；在科室安装感应式水龙头，在每张床床尾和治疗车上准备速干手消毒剂，在洗手池上方张贴了七步洗手法流程图，提醒工作人员规范洗手,尤其注意在处理不同患者或同一患者不同部位前后必须认真洗手。对手卫生执行情况进行检查、督促，定期检查洗手液和速干手消毒剂的领用量。同时不断加强手卫生的宣传、教育、培训活动，增强预防医院感染的意识，掌握手卫生知识，保证洗手与手消毒效果。
综上所述,最大限度控制和减少呼吸机的使用，健全规章制度，加强制度落实，加强营养支持，严格洗手和无菌技术操作，加强呼吸环路和气道的管理，防止吸入感染性分泌物，降低感染环节，切断外源性传播途径,限制应激性溃疡药物的防控，做好各种监测等综合性措施,可有效降低呼吸性相关性肺炎的发生。
参考文献
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