【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
【摘要】为了探讨闭合性肝脏损伤的诊治,保守治疗、手术治疗的指征及方式,对2003年以来收治的闭合性肝损伤患者106例的临床资料进行回顾性分析,全组保守治疗21例(19.8%),手术治疗85例(80.2%),结果显示:保守治疗21例,中转手术2例,均痊愈。手术治疗85例,死亡4例(4.7%),其余均痊愈。提示:闭合性肝损伤的诊断力求简便,应迅速对损伤的程度作出判断,以决定采取何种治疗方式,能保守治疗的患者尽量保守治疗,需手术治疗的患者力求简单有效。
【关键词】
闭合性;肝损伤;保守治疗;手术治疗
【Abstract】 To evaluate the indicatio and modus of conservative treatment and operative treatment about the diagnosis and treatment of blunt hepatic injury,we retrospectively analysis clinic data of 106 patients who were hospitalized to diagnose and treatment with blunt hepatic injury since 2003.Conservative treatment Group is 21 cases(19.8%)and operative treatment group is 85 cases.Results 2 cases of conservative treatment performed an operation,all of them were healed.4 case of the operative treatment group died(4.7%),others cured.Conclusion For the purpose of determining what kind of treatment,diagnosis of blunt hepatic injury should seek simple to judge the extent of injury quickly.The Conservative treatment patients should be treated as far as possible conservative.The surgical treatment should keep simple and effective.
【Key words】
Blunt;Liver injury;Conservative treatment; Surgery treatment
肝大部分位于右季肋区和腹上区,小部分可达左季肋区,大部被肋弓所遮蔽,仅腹上区左、右肋弓间露出,并直接接触腹前壁。肝脏虽然有肋弓、胸廓保护,但因体积大,质地脆弱,容易受伤。在各种腹部损伤中,肝损伤占15%~20%。肝损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤,开放性损伤的诊断一般不难,但胸部穿透伤常能贯通膈肌引起肝损伤,应引起注意;闭合性损伤相对多见,诊断相对不易,尤其是复合伤,特别是小儿、昏迷患者等的诊断相对更困难。本文重点讨论闭合性肝损伤的诊治。本院2003年11月至2008年11月共收治闭合性肝损伤106例,现对其资料作分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组106例,其中男81例,女25例,年龄3~61岁。其中车祸及高处坠落伤占85.6%,根据美国创伤外科学会器官损伤程度分级(OIS)委员会将肝损伤分为6级,本组I级18例,II级36例,III级40例,IV级10例,V、VI级各1例;肝脏破裂伴有下腔静脉破裂1例,合并脾破裂5例,合并右肾挫裂伤9例,后腹膜血肿20例,其中合并2个以上脏器损伤的有15例,胸部损伤的有37例。
1.2 治疗与结果 21例行非手术治疗,余85例均手术治疗。行单纯修补31例,清创性肝切除9例,不规则肝切除7例,明胶海绵或带蒂网膜填塞加缝合35例,3例术中死亡,术后死亡1例,非手术治疗21例中有18例在出院后4~6周作B超、CT进行复查,提示肝脏无包膜下血肿、积液、脓肿,化验肝功能正常。实施手术的85例中,除死亡4例外,肝内血肿3例,胆漏2例,肝脓肿2例,血肿约6~8周自行吸收,胆漏经腹腔引流7周左右治愈,肝脓肿1例经B超定位穿刺引流后痊愈,另1例肝脓肿保守治疗痊愈。
2 讨论
2.1 肝损伤的诊断 开放性肝损伤的诊断相对容易一些,闭合性肝损伤的诊断相对较困难,特别是早期诊断。开放性肝损伤,根据受伤的部位、性质基本可以判定;对于闭合性肝损伤的患者,特别是复合伤,有意识障碍的患者,稍有不慎就可能误诊,延误抢救的最佳时机。对于有明确腹部外伤史的患者,腹腔穿刺是判断腹腔有无脏器损伤最快速有效的方法,但对于肥胖的人群,最好是B超定位下行腹腔穿刺,这将大大提高其阳性率。随着现在辅助检查越来越多,临床医师对相关设备的依赖也越来越重,对于肝损伤的患者,相关的辅查是必不可少的,如B超、CT、MRI等,但也不能完全依赖,较危急的时候,通过望、触、叩、听等基本知识加上腹腔穿刺就可早期诊断,肝损伤的患者不宜过多搬动,在做相关辅查同时患者死亡的情况在很多医院发生过,如有时必须做,建议作床旁B超是一种简单可行的方法。符合下列条件:①腹部外伤史,特别是右上腹;②休克表现;③腹腔穿刺抽出不凝血;④肝区有体征:持续性上腹疼痛,肝区的压痛、叩痛;⑤B超、CT提示肝损伤。就可以诊断肝损伤,其中以腹腔穿刺抽出不凝血最为直接。
2.2 肝损伤的治疗 肝损伤的治疗取决于损伤对的严重程度和损伤的类型,现在应用相对普遍是美国创伤外科学会器官损伤程度分级(OIS)委员会将肝损伤分为6级[1]见表1。
2.2.1 保守治疗 有报道肝损伤伤后超过1~3 h者,手术探查时,90%以上患者出血已停止[2],笔者从事普外科10余年,也发现类似情况,这就向我们提出新的问题,在不延缓抢救治疗的情况下,对损伤相对轻的如I、II级患者,尽量避免手术治疗,以减轻患者的痛苦及经济负担,保守治疗必须符合以下条件:①患者神志清楚,血流动力学稳定,经B超、CT及临床表现,肝损伤程度为I或2级,经补液或适量输血([2];③有重症监护条件,如动态B超或CT检查,B超可动态观察腹腔出血量,CT可对破裂的部位、损伤的程度提供依据;④有脑外伤或胸部外伤又符合上述条件者。在患者入院后考虑保守治疗的,行腹腔穿刺时就应置管引流。置管引流有两方面好处,其一可动态观察出血情况,其二可引流腹腔积血。在保守治疗过程中应密切观察病情变化,发现循环不稳定,动态B超或CT提示腹腔积血增多,或腹腔引流出血量>50~100 ml/h,或有腹膜炎体征出现,应果断中转手术。本组21例考虑保守治疗过程中,其中2例中转开腹,1例为延迟性出血,1例合并肠管损伤。
2.2.2 手术治疗 肝损伤的手术治疗,手术方案取决于损伤的严重程度,具体的处理方式也因医师个人经验,条件有所不同,主要有如下几种方式:①清除腹腔积血,预防性缝合裂伤、腹腔引流,主要用于基层医院,条件相对差,适于保守治疗的病例,却又缺乏相关的辅助设备,如床旁B超、CT等。也用于在保守治疗过程中部分病情变化快的患者,如III级损伤。此类病例也可用腹腔镜探查;②裂伤缝合术。浅表裂伤伴活动性出血可行单纯缝合术;较深裂伤不伴有大块失活组织(II-IV级),予以明胶海绵或网膜填塞伤口加深部褥式缝合。因为肝损伤出血很大部分来至静脉系统,这种类似于压迫出血的方法被证明是有效的。对于损伤较深(>3 cm),缝合不彻底,患者情况又不允许施行复杂手术时,可于创面置入适当引流管,直接置入创面深部,这可减少肝脓肿的发生;③肝损伤填塞术,纱布填塞至今仍是一种有效的止血手段,特别适用于暂时止血,对于基层医院,患者损伤严重,又由于条件或技术的原因不能实施复杂的手术,此法就为患者转院或创造手术条件赢得宝贵时间;④肝动脉结扎术。随着临床医师技术的普遍提高,肝动脉结扎术也很少用,对于难以显露或破裂血管回缩无法止血,而阻断肝动脉确能控制出血者。肝动脉结扎术证明是有效的。结扎肝动脉最安全,但止血效果差,结扎左肝或右肝动脉对一侧出血效果最肯定[1];⑤肝损伤清创或规则肝切除术:肝损伤清创适用于清除失活组织。清创过程中肝门的阻断应在20~30 mm内,也有报道最长阻断可达1 h,但未经权威证实,不宜采用,清除失活组织常用到的方法是直视下指捏法。如有动脉性出血,清创缝合不能控制出血,则可行肝动脉结扎。规则肝叶切除治疗肝损伤死亡率高(50%~100%)。见有对大块肝组织破裂,特别是粉碎性肝破裂,或肝组织挫伤严重的患者可将其整叶清除[3]。所以肝叶规则切除应选择适宜病例。选择何种手术方式,均在创面或肝周保持通畅的引流,以利观察和减少术后并发症的发生。
肝损伤的治疗,不管采用何种方式,均应以挽救患者生命,恢复患者健康为宗旨,肝损伤又是一种严重的创伤,病情急,这就需要有丰富的临床知识和不断的学习积累,才能尽可能挽救患者生命,减轻患者痛苦。
参 考 文 献
[1] 黄志强,裘法祖.腹部外科手术学.湖南科学出版社,2002:119-124.
[2] 陈玉海,凡礼,刘随启.CT监测下肝破裂的保守治疗.中国综合临床,2000,16(9):680-681.
[3] 杨琦,刘春容,熊东.肝外伤处理的注意事项 中国急救医学,2005,25(10).
