【www.zhangdahai.com--可行性研究报告】
[摘要] 目的 探讨早期肠内营养（enteral nutrition，EN）在贲门癌、食管癌患者术后的实施方法与临床效果。方法 对132例贲门癌、食管癌患者在术中经鼻留置营养管，术后经鼻肠管给予EN治疗；对照组30例患者未进行肠内营养。结果 所有贲门癌、食管癌患者术中均顺利留置鼻十二指肠营养管，行肠内营养的患者吻合口瘘、肺部感染、切口感染、术后胃排空障碍等并发症的发生率较对照组明显减少，术后肛门排气和排便时间也明显缩短。结论 贲门癌、食管癌患者术后应用EN，能保护胃肠道黏膜屏障功能，促进胃肠功能恢复，提高机体免疫功能，增强抗感染能力，改善营养，减少费用，减少并发症的发生率，提高手术成功率，增强康复信心，是患者术后简便、安全、有效的营养补给法。
[关键词] 贲门癌；食管癌；十二指肠营养管；肠内营养
[中图分类号] R735 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）31-139-03
The Application of Early Enteral Nutrition Treatment in Postoperative Patients with Esophageal or Cardiac Cancer
WEI Xiangzhi ZHANG Ke WANG Yonghe YUE Qingfeng
Department of Thoracic Surgery, the Third People"s Hospital of Hefei, Heifei 230022, China
[Abstract] Objective To study the implementation method and clinical effect of early enteral nutrition in postoperative patients with esophageal or cardiac cancer. Methods Nutrient canals were given through the nasal-intestinal tube in 132 cases with esophageal or cardiac cancer after operation. Control group of 30 patients were treated without enteral nutrition. Results The complications such as anastomotic leakage, lung infection, incisional infection and postoperative gastric emptying in the patients receiving early enteral nutrition were significantly reduced compared with the control group. The time for bowel function recovery was much shorter. Conclusion Early enteral nutrition can protect the gastrointestinal mucosa barrier, promote the recovery of gastrointestinal function, enhance immune function, increase anti-infection ability, improve nutrition, reduce costs, decrease the occurrence of complications, raise the successful rate of operation, enhance the confidence of rehabilitation, is simple, safe and effective nutrition supply method after surgery.
[Key words] Cardiac cancer; Esophageal cancer; Nutrient canals; Enteral nutrition
贲门癌、食管癌手术患者营养状况是手术治疗能否成功的重要因素之一。术后早期的营养支持对于患者的营养状态改善十分重要。目前认为，术后进行早期的肠内营养更有利于患者术后恢复，目前采取的方法多是于术中放置十二指肠营养管以进行肠内营养。2009年3月～2011年3月我们对132例贲门癌、食管癌切除术后患者经鼻十二指肠营养管进行肠内营养（肠内营养组），效果满意；并选择2009年3月以前的30例贲门癌、食管癌患者未进行肠内营养（对照组）。现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
两组患者男94例，女68例；年龄39～79岁，平均60.2岁。上段食管癌11例，中段食管癌68例，中下段食管癌36例，贲门癌47例。术前均经食管钡餐摄片、胃镜及病理活检证实为贲门癌或食管癌，肝肾功能等生化指标基本正常，术前均有不同程度体重减轻。手术均行贲门癌或食管癌根治术，经食管床胃食管吻合术，吻合口采用一次性吻合器吻合。
1.2 营养管置入法
术前半小时将营养管插入胃管侧孔，经患者卧位对侧鼻腔插入胃腔，术中于吻合口处将营养管自胃管内取出，并向下插入胸胃内，再以手引导营养管经过幽门进入十二指肠30～40cm。检查营养管无盘曲折叠后，以手在肠壁外将营养管轻轻捏住，再由巡回护士将营养管导丝抽出，并相应调整胃管，鼻翼部妥善固定胃管、营养管，防止二者滑脱。
1.3 选择肠内营养液
根据患者术前营养状况和手术方式选择肠内营养：①药厂生产的瑞素、能全力等营养液；②食品厂家生产的奶粉、米粉、葡萄糖粉等加适量食盐、10%氯化钾水剂配成营养液；③食物加工的米汤、鱼汤、蛋汤、肉汤、水果汁、蔬菜汁等营养汤。本组病例的营养液以第二类经常使用，其次是第三类，第一类很少使用。
1.4 肠内营养给予方法
支气管插管全麻术后第2天开始经营养管注入生理盐水20～50mL，每日4～6次，用来刺激肠道蠕动，促进胃肠道功能恢复；第3天经营养管输注米汤100～120mL，每日6～8次，温度保持在38～40℃为宜。输注速度自25mL/h开始，逐渐增加到（80～100）mL/h，以后根据患者胃肠道功能恢复的程度，逐渐增加营养液的次数、量和种类，使每日总量增加到2000mL左右，同时逐渐减少每日的静脉输液量。
1.5 观察指标
肠内营养组在手术前第1天和术后第7天测定体重、血红蛋白、血浆白蛋白、前白蛋白，在营养支持后均有不同程度的变化。两组除常规对体温、心率、呼吸、血压、24h出入量监测外，重点监测并记录有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐、便秘和每日大便情况以及肛门排气、排便时间、住院时间和是否并发围手术期并发症。
1.6 统计学方法
所有资料应用SPSS17.0统计软件包进行统计分析。计数资料采用率表示，计量资料用均数±标准差（χ±s）表示，不同组间比较应用t检验及Fisher精确概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 临床结果
所有肠内营养组均能耐受留置的鼻肠营养管，没有出现中途堵管和脱管，肛门排气时间为（2.52±1.12）d，排便时间为（3.73±2.58）d，住院时间为（12.78±2.52）d；与对照组比较均有统计学意义，见表1。肠内营养组术后出现腹泻11例，腹胀18例，恶心呕吐2例，便秘2例，管饲并发症都比较轻微；腹胀、腹泻、恶心和呕吐经调整营养液种类、成分、温度、速度和浓度后全部缓解。肠内营养组围手术期并发症：切口感染1例，肺部感染4例；无术后胃排空障碍、吻合口瘘、脓胸、低蛋白血症和肠麻痹等严重并发症，无死亡病例，均顺利出院。对照组围手术期并发症：吻合口瘘1例，术后胃排空障碍1例，肺部感染2例，脓胸1例；其中脓胸1例导致多脏器功能衰竭而死亡。两者比较具有显著统计学意义。
注：采用Fisher精确概率法检验，P＜0.05
2.2 营养测定结果
肠内营养组患者术后第7天的体重、血红蛋白、白蛋白和前白蛋白均略有下降，总蛋白略有升高，但差异均无统计学意 义（P＞0.05），见表3。
3 讨论
近年来，我国贲门癌、食管癌的临床治疗中，很多患者都是在营养不良和高龄体弱的状态下接受根治手术和完成术后恢复。由于营养不良和高龄体弱，血浆蛋白降低，免疫功能下降，导致术后发生吻合口瘘、胸腔积液、肺部感染、脓胸、切口感染、呼吸衰竭等严重并发症。并且手术应激后高分解代谢又加重营养不良的程度。因此，营养支持对维持机体术后正常代谢、功能恢复及减少并发症有重要意义。
目前营养支持主要途径有肠内营养和肠外营养两种，肠内营养有以下优点，因而日益受到重视：①符合正常生理特点，能直接刺激胃肠道，促进其黏膜的吸收，改善其修复功能，维持肠屏障平衡功能，另外某些营养液可直接被黏膜吸收，有利于黏膜增生和代谢功能，既保持了胃肠道黏膜的完整性，又能避免全胃肠外营养因缺乏谷氨酰胺和食物等刺激导致的胃肠道黏膜萎缩、功能退化，肠道细菌易位入血、肠源性感染，胆汁淤积、胆囊结石、肝酶谱升高等缺点[1]。②提高患者机体免疫力，纠正负氮平衡，促进蛋白质合成，满足术后机体高代谢过程中能量和蛋白质增加的需要，减少手术及围手术期营养物质丢失，对心肺肝肾等重要脏器生理功能起到良好的支持作用[2]。③非创伤性，较安全，术中放置及使用方便，直接提供营养，减少胃肠液分泌，避免术后吻合口瘘、脓胸等并发症的发生。④可较长时间应用，因营养管较细，多数患者无明显不适感，可以带管出院，缩短住院时间，提高生活质量，延长生存时间，促进机体全面恢复。⑤贲门癌、食管癌患者多系老年患者，术前常伴随高血压、糖尿病、心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病，需要长期不停顿服药，术后自营养管注入相关药物是非常简单方便的，而且药物直接注入十二指肠内，起效极快；并且肠内营养制剂也可使用自制的含水、牛奶、米粉、糖、食盐、果汁、氯化钾等的混合液。⑥对于术后并发症的处理上，营养管也有着非常优越之处，如果患者术后发生吻合口瘘、胸腔感染、肺不张、肠麻痹和幽门排空障碍等并发症时，使用营养管可保证患者的每天正常营养供应，大大降低患者的治疗费用；贲门癌、食管癌患者术后吻合口狭窄的发生率较高，营养管拔除时能起到很好的扩张作用。⑦能增进门脉系统的血流、促进胃肠激素释放、保护肠黏膜屏障、减少肠道细菌易位等作用，肠内营养的目的不再是单纯地补充患者的营养，更重要的是保护和支持器官的结构与功能[3]。大量文献表明，肠内营养可节约医疗费用，是外科营养支持的首选途径[4]。
使用中的注意事项：①术前置管不要过深，防止肿瘤细胞脱落种植，术中充分游离粘连、捏开幽门和“插秧”式置管可有效防止置管困难[5]。②最好遵循从少到多、从淡到浓、从慢到快的原则，使肠道逐渐适应；使滴入营养液的温度接近或稍高于体温；每日滴注结束后，最好注入10mL左右清水冲洗管腔，以防堵塞。③术中拉直营养管，避免扭曲以防营养管阻塞，妥善固定营养管防止营养管滑脱，术中行吻合口加固缝合和闭合器闭合时需确认营养管未被缝上，防止吻合口瘘的发生。④营养管须经常检查，以防脱出。⑤部分患者使用过程中可出现腹胀、腹痛、腹泻等不适，合理调整滴入营养液的成分、浓度、速度、温度、总量，并给予腹部热敷、滴注时取半卧位等措施可缓解，腹泻者给予“蒙脱石散”效果较好。
根据本研究所有病例观察的结果看，肠内营养组患者在术后早期应用肠内营养支持后，未出现严重的临床并发症及不良反应，患者的体重、血红蛋白、白蛋白和前白蛋白等均有不同程度的微降，总蛋白微升，但差异均无统计学意义（P＞0.05）；肠内营养组肛门排气时间为（2.52±1.12）d，排便时间为（3.73±2.58）d，住院时间为（12.78±2.52）d，与对照组相比较均具有统计学意义；肠内营养组围手术期并发症较对照组少，差异具有统计学意义。上述说明贲门癌、食管癌手术后早期应用肠内营养支持不但是可行的，而且是安全、有效的。肠内营养开始得越早越好，假如情况允许，最好在麻醉完全清醒时开始，因为全麻后，患者胃和大肠的动力功能减弱，胃肠减压2～3d后才恢复正常，但是小肠的动力功能通常在全麻后几小时已经基本恢复正常[6]。总之，贲门癌、食管癌术后早期肠内营养能保护胃肠道黏膜屏障功能、促进胃肠功能恢复，提高机体免疫及抗感染能力、改善营养、减少费用、减少并发症的发生率、提高手术成功率，增强康复信心，是患者术后简便、安全、有效的营养补给法。可作为胸科术后营养支持的标准方式，值得在有条件的医院推广使用。
[参考文献]
[1] 俞永康，姜建青，郑轶峰，等. 食管癌病人术后早期肠内营养的临床有效性研究[J]. 肠外与肠内营养，2010，17（4）：227-229.
[2] Kenneth A，Kudsk MD. Current aspects of mucosal immunology and its influence by nutriation[J]. Am J Surg，2002，183（4）：390-398.
[3] 吴培仁，许林，张志明. 食管癌术后早期肠内肠外营养的对比研究[J]. 中华胃肠外科杂志，2006，9（4）：320-322.
[4] 赵光日，王远东，邵中夫，等. 食管癌贲门癌术后早期肠内营养的临床观察[J]. 肿瘤防治杂志，2005，12（9）：709-710.
[5] Toshimasa T. Complications and managements of parenteral nutrition[J]. Surg，2004，66（10）：1123-1129.
[6] Hernandez A，Torres NP，Jimenez AM. Clinical use of enteral nutrition[J]. Nutr HOSP，2006，21（Suppl 2）：85-97.
（收稿日期：2011-09-06）
