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摘 要总结35例大面积皮肤撕脱伤患者通过自体中厚皮片原位回植联合VSD技术治疗的护理体会, 探讨救治过程中的监护重点和并发症的预防。 关键词封闭式负压引流(VSD);皮肤撕脱伤;护理
四肢超大面积脱套伤是指体表皮肤、皮下组织大面积撕脱占全身体表面积的10%以上,患者表现为超过一个肢体面积的皮肤脱套,往往伴有严重的骨折,深部软组织的损伤,甚至伴有休克和多发脏器损伤,患者往往为高能量损伤,病情危重,处理起来极为棘手。创面封闭式负压引流技术(vacuum sealing draina,VSD)是由Fleischmann等首创,对促进创面(尤其是慢性创面)的愈合作用,在临床应用中己得到充分肯定,对于肢体大面积脱套伤的治疗也有较好的疗效[1、 2]。我科在临床工作中采用自体中厚皮片原位回植联合VSD技术治疗四肢超大面积脱套伤,取得了良好的疗效,现将我们在治疗过程中的护理经验总结如下。
1对象与方法
1.1对象
在2006年2月至2009年9月,我科共治疗大面积脱套伤患者35位,其中男29位,女6位,年龄从16岁至74岁不等,平均38.7岁。受伤原因,交通事故32例,工伤3例。合并疾病:骨折,26例;神经血管损伤,6例;休克,28例;颅外伤,2例;肺挫伤及肋骨骨折,3例;腹部闭合伤,1例。
1.2方法
所有患者均为急诊入院,术前积极抗休克治疗,伤后8小时内行急诊手术。术中仔细清创,采用内固定或者外固定方法治疗骨折,必要的神经血管断裂予以吻合。将撕脱的皮片打薄为中厚皮片,筛状打孔原位回植后予多聚乙烯泡沫海绵材料(武汉,维斯弟)覆盖,用生物透性粘贴薄膜(tegaderm transparent dressing)封闭创面,术后采用VSD持续吸引。术后每天计量负压吸引量及出入量并观察负压引流颜色,观察患者体温,尿量,必要的患者予心电监护。术后10-14天去除泡沫海绵材料。
2结果
术后34例患者存活,一名67岁患者术后3日因休克时间长,并发多器官功能衰竭而死亡。患者脱套皮肤存活面积从89%至100%不等(平均95%),坏死皮肤采用二期游离植皮覆盖,均最终愈合。术后第一天负压吸引量为600～1500ml,平均1100ml,第二天为400～1000ml,平均800ml,术后第三天引流量为100～400ml.平均250ml,术后第四、五天引流量0～100ml,至第六天基本无渗出。术后患者恢复佳,随访基本恢复皮肤感觉及功能。
3护理
3.1术前护理
术前迅速开放两条以上静脉补液通道其中一条最好为锁骨下静脉或者上腔静脉,如有条件者可行深静脉穿刺置管。遵医嘱快速补液纠正休克,留置导尿,心电监护,注意观察患者神志变化,记录每小时尿量,如低于40ml/h,及时通知主管医师。抽取检验标本及完善必需检查,完成术前备血,迅速输血,注意观察有无发热皮疹等输血反应。
3.2术中护理
用生物透性粘贴薄膜(tegaderm transparent dressing)封闭创面,薄膜覆盖的范围应超过创缘5cm 以防漏气。多侧孔硬质硅塑引流管自薄膜下引出,接中心负压吸引和引流瓶,应妥善固定引流管,防止脱落和扭曲。打开负压阀门,将负压值调至l6.7～26.7kPa(125～200mmHg),创口随即收缩。聚乙烯醇泡沫连同薄膜明显塌陷说明负压效果满意。术后着重观察创腔密封是否严密,负压是否有效。
3.3术后护理
3.3.1生命体征监测
该组病例大多为严重创伤,术前即并发休克,手术时间长(3～6小时),术中出血量多,虽然经过大量输血及补液,但术后仍有不同程度的休克状态,严重贫血及低蛋白血症,需要进一步输血输液治疗。对于该类患者,我们常规心电血压监护,计出入量,在输血过程中注意控制输血速度,严密观察有无皮疹发热等过敏反应。术后应注意定期复查血常规肝肾功能电解质等。
3.3.2VSD引流的护理
专人监测局部负压封闭和引流情况, 并做详细记录。观察记录内容包括: 中心负压大小、连接可靠性、引流量及性质、创面封闭情况。观察的重点包括:①引流量的变化,术后第一二天患者创面渗出较多,甚至达到1500ml/24h,应当特别注意,每1～2小时应当记录引流量的变化,如有明显的引流减少甚至停止的情况,应密切关注,通知主管医师,排除血凝块堵塞引流管,创面封闭不全等情况,对于前者,可采用肝素钠溶液10ml反复冲洗引流管口后疏通,可以溶解血凝块通畅引流管。对于后者,需要及时封闭创面,保持负压有效性,否则引流液体积蓄在创面内可显著降低植皮创面的存活率。术后4～5天引流量明显减少,如持续有引流则应考虑感染或者坏死存在可能。②引流液性质的变化:术后第一二天,创面引流液往往为血性液体,后色泽逐渐变淡,至术后4～5天则逐渐转化为淡黄色的组织液性质,如有明显的引流液性质改变,如术后逐渐出现脓性分泌物伴有异味需考虑感染可能。③引流创面的观察:注意观察创面的密闭,注意管型的存在。如果发生创面抛起,管型不存在,则立即通知医生进行处理。
3.3.3肢体远端血运情况
患者由于受伤肢体VSD材料覆盖中,肢体的血运情况无法直接观察到,此时指端或者趾端的血运情况的检测非常有必要,如出现明显的苍白或者肿胀淤血等情况应通知医生及时处理。
4并发症的预防
患者由于卧床时间长,需要加强各方面的护理,以预防相关并发症的发生。
4.1下肢深静脉血栓
抬高患肢,促进静脉回流。在术侧肢体下方垫适当厚度软枕,使髋、膝关节稍屈曲。术后早期积极活动,进行患肢肌肉收缩、锻炼,髋、膝、踝关节被动按摩,有利于静脉回流,减少深静脉血栓发病率。下肢血运的观察:肢体肿胀的程度、肤色、温度、浅静脉充盈情况及感觉可反应下肢静脉的回流情况。认真听取患者的主诉,对比观察双下肢肤色,肢端有无剧痛、麻木、皮温降低、苍白或青紫等征象,如有异常及时报告。
4.2褥疮
大面积脱套伤患者血液循环差,皮肤弹性及抵抗力差,感觉迟钝,对痛觉不敏感,术后怕伤口疼痛,不敢翻身,局部组织长期受压,或由于便器使用不当,均可导致褥疮发生。建立床头翻身卡,定时抬高受压部位的皮肤,缓解压力,指导家属正确使用便器 ,避免拖、拉动作蹭破皮肤,保持床单及皮肤清洁干燥,给予高蛋白、高维生素饮食,高龄患者可使用防褥疮充气床垫。
4.3肺炎
指导患者做深呼吸及有效咳嗽,每日清晨及晚上临睡前协助其坐起,并拍打背部,改变姿势使分泌物流到气道,鼓励由鼻吸气、缩唇呼气,有利于引发咳嗽反射,双手稳定地按压胸壁下侧,在咳嗽时提供一个坚定的力量,固定腹部,缓慢的呼吸可刺激痰液松动。必要时给予雾化吸入。加强口腔护理和维持室内适宜的空气环境也可减少呼吸道感染的发生率。
4.4心理护理
患者多为意外受伤,在心理上往往难以接受,加上疼痛刺激及顾虑手术效果,担忧手术预后,易产生焦虑恐惧心理。因此 ,我们应给予耐心开导,说明手术治疗的重要性和一般过程,介绍同病区手术成功病例,消除顾虑,增加患者对手术治疗的信心,使患者保持最佳心理状态,积极主动配合治疗护理。
5小结
对于大面积脱套伤的处理,传统的治疗方法采用原位回植加压包扎,效果不甚理想,伤口大面积渗出引起的感染,皮肤坏死,残留疤痕等,不仅给术后护理带来极大的困难,更直接影响撕脱皮肤的存活率[3]。尤其是超过一个肢体面积的脱套伤,往往是严重暴力损伤,患者多合并骨折或者神经血管损伤甚至休克,对术后护理和治疗提出了更高的要求。
在创面护理中注意:①保持负压恒定-125～400mmHg,并能及时吸引出皮下积血渗液,有利于回植皮肤存活。②保持有效负压。观察贴膜的凹陷和是否抛起,管型是否存在。脱套伤术后创面大,渗出多,而采用封闭负压引流方法给创面提供了一个与外界相对隔绝的环境,如果没有负压,在开放环境中容易并发混合性细菌感染。③持续负压封闭引流有利于创面的愈合。封闭负压吸引能够提够创面干燥而低氧分压的环境,研究证明能够促进多种细胞因子特别是生长因子如IL-10、TGF等,能够影响成纤维细胞增殖、细胞外基质合成和释放,对创面愈合具有重要调节作用[4、5]。④一次封闭引流可以保持有效引流5～7d,不需每天换药,既减轻患者的痛苦及经济负担,也减轻了医务人员的工作量。
在临床使用VSD技术过程中,我们体会到术后良好的护理和监护具有重大的价值。封闭负压吸引技术虽然具有如上各种优点,但需要定期检测负压引流量以及及时处理相关并发症,否则创面引流不畅或者封闭不全,引起创面局部积血积液,甚至并发伤口感染,影响植皮存活面积,对此我们需要积累相关的护理经验并加以总结。同时,术后对并发症预防和康复锻炼也是影响治疗效果的重要因素,我们也应当同样加以重视。
参考文献
[1] Fleischmaun w_Strecker W,BombelliM,et a1.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures.Unfallchirurg1993,96:488-492.
[2] 裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社2003:85.242.
[3] 王清顺、沈恒志 等.皮肤撕脱伤的处理.中华骨科杂志1989I9:426.
[4]Kilpadi DV,Bower CE,Reade CC,et a1.Efect of vacuum assisted closure therapy on early systemic cytokine levels in a swine model [J1.Wound Repair and Regemeration,2006,14(2):210-215.
[ 5] 石冰、陈绍宗、张萍 等.封闭负压引流技术对人肉芽创面中MMP-l、MMP.2、MMP.13mRNA表达的影响[J].中华整形外科杂志.2003.19(4):279.281.
作者简介:
刘颖�女,籍贯:上海,汉,护师。
