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【关键词】 调强放射治疗；临床；应用 随着放射物理学、放射生物学、临床肿瘤学和医学影像学等相关学科的发展，放射治疗技术领域发生了巨大的变化，特别是肿瘤调强适形放射治疗技术(IMRT)有了迅速发展。IMRT具有常规放疗、三维适形放疗所无法比拟的优点，能获得更高的靶区剂量均匀性，从而可适当提高肿瘤的照射量，被确认为21世纪肿瘤放射治疗技术发展的方向。�
1 调强放射治疗技术概述
调强放射治疗技术是以各种物理手段的放射治疗技术，根据肿瘤靶区的形状，通过调节和控制射线在照射野内的强度分布产生不同剂量梯度来达到对肿瘤靶区给予致死性的高剂量照射，而对肿瘤周围正常组织控制在正常耐受剂量以下的一种放射治疗技术，是按设计好的强度分布在治疗机上采用某种调强方式而实施的治疗。调强放疗技术的原理来自CT的逆向思维：均匀射线束经过人体后变成强度不均匀的射束，如果给予一个不均匀的射束照射，则出射线就有可能是均匀的IMRT的关键是在照射野内给出强度不均匀的射线进行治疗，加上多野照射，就可以得到适合靶区立体形状的剂量分布，同时也可以使“剂量适形”。这种根据预定靶区和危险器官结构计算出射束剖面的强度分布并使靶区获得最佳剂量分布的方法称之为大放射治疗计划的“逆向计划方法”，它的剂量计算方法与CT重建图像的计算方法类似，却从相反方向进行，把患者的照射部位分成如CT扫描时的一个个体层，CT在扫描时给出空间上均匀的射束而接受到的是空间不均匀的出射线束，IMRT则给出空间上不均匀的调强入射线束，以期在靶区获得均匀的剂量分布。�
2 调强放射治疗技术的临床意义
IMRT最大的优点是其剂量分布可以在三维方向上与靶区形状适形。常规三维适形放疗是采用照射形状与靶区投影相一致的方法来实现适形的，对于凸形靶区，可以使高剂量区的形状与靶区一致，对于凹形的靶区就无法满足要求。IMRT通过逆向计算所得的对线束元权重的优化调节，无论凸形或凹形都能实现适形。同时，IMRT可以通过调节线束元的权重视线对危及器官的保护，在有多个危及器官处于放疗的节段时，可以兼顾危及器官的保护及靶区剂量的要求，从而可以在保护正常器官的前提下，更好地杀死肿瘤细胞，达到改善生存质量、提高肿瘤控制率的目的。在临床应用中，IMRT具有传统放疗所不能比拟的优点。
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3 调强放射治疗技术在临床中的应用�
3．1 头颈部及颅脑肿瘤的调强放疗 IMRT主要用于副鼻窦肿瘤、标准放射野包括全部或大部腮腺的肿瘤、靠近脊髓或脑干的肿瘤、颅内特别是靠近敏感组织的不规则良恶性肿瘤及其他靶区形状不规则的肿瘤。IMRT的剂量学研究显示，该技术适用于头颈部肿瘤的放射治疗，肿瘤的局部控制率和远期生存率均较满意，脑膜瘤和听神经瘤的局部控制率可达90%～100%，症状也得到明显改善。资料表明，应用IMRT治疗鼻咽癌的4年局部无进展生存率和总生存率分别为97%和88%。放射治疗后唾液分泌减少一直是影响头颈部肿瘤患者生活质量的主要问题，IMRT能够在不降低肿瘤局部控制的前提下，有效地保护腮腺等正常组织。�
3．2 前列腺癌肿瘤的调强放疗 前列腺癌局部肿瘤的生化和病理控制率与肿瘤放射治疗剂量明显相关。但由于受正常组织耐受量的限制，传统的放射治疗技术很难将肿瘤剂量提升到65～70 Gy以上。而利用IMRT射束强度可调的特点，可在不增加正常组织损伤的前提下，提升前列腺的辐射剂量。目前的研究显示，IMRT技术可将前列腺癌PTV边缘剂量提升到81～86．4 Gy，而未增加膀胱、直肠的毒性反应。与传统放射治疗和3D2CRT相比，即使治疗靶区包括盆腔淋巴结，IMRT也能明显减少肠道受高剂量照射的容积。传统的剂量评价方法是要求靶区内剂量分布均匀，然而，随着功能影像学的发展，肿瘤细胞及其分布的异质性对靶区内均匀分布的剂量学原则提出了挑战。
研究发现，由磁共振波谱确定的前列腺内癌结节受到高达90 Gy照射的同时，前列腺的其他部分仅接受73．8 Gy的照射，而正常组织的剂量体积未超过限制。当然，在该方法应用于临床前尚需做大量的前期工作，包括功能性影像所揭示的肿瘤异质性是否与实际情况相符、在肿瘤整个治疗过程中其变化情况如何、功能2解剖图像的准确配准问题以及如此小体积靶区治疗的不确定性问题等。�
3．3 乳腺癌肿瘤的调强放疗 乳腺癌保乳术后常规应用两对穿切线野和锁骨上野放射治疗，其缺点是剂量分布严重不均匀，中心层面的剂量差异可高达10%～25%，其他非中心层面的剂量差异可能更大。另外，标准两对穿切线野照射时，由于胸壁呈“凹”型，部分肺组织必然被包括在高剂量线内，若为左侧乳腺癌，心脏左前部分及冠状动脉等正常组织也会受到较高剂量的照射，导致心脏病及心包炎发病率的增加。这些问题限制了乳腺癌保乳术后的放射治疗。因此，探索进一步减少心肺等正常组织损伤而又不降低肿瘤局部控制率的放射治疗技术显得尤为重要。在这方面IMRT有一定的优势，其中电子线调强放射治疗(MERT)通过电子线能量和强度的调节来实现表浅肿瘤的适形照射，在乳腺两侧和深部方向的剂量适形程度优于光子切线照射和IMRT，适于治疗乳腺癌等浅表病变。乳腺切除术后胸壁和区域淋巴结IMRT改善了靶区的剂量分布，但与切线照射相比，心脏和同侧肺脏的受照射剂量无差异。当乳腺和内乳淋巴结为治疗靶区时，若将主动呼吸控制条件下的深吸气技术与IMRT技术结合在一起，可显著减少心脏和肺的辐射剂量，且靶区内剂量分布更均匀。�
4 调强放疗在临床应用中存在的问题
IMRT技术复杂，工作强度大，临床应用中尚有许多需要完善和注意的地方。首先，治疗靶区的定义和勾画，不同医生和不同医疗单位间的差异非常大，这需要建立不同肿瘤的靶区规划指引，并加强肿瘤放射治疗医师读片能力的培训。其次，IMRT的效率较低，计划及治疗实施时间较长，叶片间的漏射线剂量较大，造成射线的浪费较大，且全身低剂量辐射和肿瘤周围正常组织低剂量辐射的生物学效应尚不完全清楚。在临床工作中应充分考虑其效价比及全身低剂量辐射的潜在危害。第三，IMRT的质量保证和质量控制要求高，特别是采用动态调强模式时，放射治疗计划验证非常困难，这就要求欲开展IMRT技术的放射治疗中心应具备必要的质量保证设施和相应资质的放射物理人员，并应制定完善的质保程序和措施，以确保该项新技术的安全开展。第四，IMRT具有靶区边缘剂量梯度陡的特点，受器官运动、摆位误差等不确定因素的影响较大。对于运动幅度较大的肿瘤，定量化分析器官运动的规律和摆位误差，并在定义靶区时予以适当的补偿，或采取某些措施，如主动呼吸控制技术等，加以控制，对确保IMRT的准确实施也非常重要。
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