【www.zhangdahai.com--其他范文】
血浆置换(plasma exchange, PE)属于血液技术净化的一部分，是将患者血液抽出体外后，将血浆中含有毒素或致病物质选择性地分离后弃去，然后将余下的血液成分和相应的置换液回输至患者体内，以清除血浆内致病物质的一种血液净化方法［1］。血浆置换又称血浆分离(plasmaphresis)。“Plasmaphresis”是希腊语，意思是血浆清除(Plasmaremoval)。血浆置换包括两部分，即血浆分离和补充置换液。血浆分离又可分为膜式血浆分离和离心式血浆分离。
1 血浆置换的原理
将患者的血液引出体外，经过血浆分离将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的置换液，这样便可以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的［2］。由于血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质，因此对有害物质的清除率远比血液透析、血液滤过、血液灌流好。同时又补充了体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必需物质，较好的替代了肝脏某些功能。
2 血浆置换的作用机制
2.1 血浆置换可以及时迅速有效地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例。这是PE治疗的主要机制。PE对致病因子的清除要较口服或静脉内使用免疫抑制剂迅速而有效。
2.2 血浆置换有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性递质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。
2.3 增加吞噬细胞的吞噬功能和网状内皮系统清除功能。
2.4 可从置换液中补充机体所需物质。应该说明的是，血浆置换治疗不属于病因治疗，因而不影响疾病的基本病理过程。针对病因的处理不可忽视。
3 血浆置换的适应证
3.1 各种原因引起的中毒
毒蕈碱中毒、毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急性药物中毒、毒鼠强中毒、急性重金属中毒(如砷化氢中毒)、毒蛇咬伤中毒以及食物中毒等。出现上述情况，只要临床诊断明确，就应尽快行血浆置换，以便迅速清除患者体内的毒素［3］。不论毒素是与蛋白质、血脂结合，还是溶解在患者的血浆中，血浆置换都可以直接将毒素清除，尤其是与蛋白质、血脂结合的毒素，效果更佳。
3.2 肾脏疾病 肺出血肾炎综合征、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎及移植肾的急性排斥反应。上述疾病在用激素或其他免疫抑制剂不能完全控制时，可采用血浆置换治疗，能很好改善临床症状，保护肾功能［4］。
3.3 自身免疫性疾病(俗称风湿性疾病)
系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿性关节炎等。这类患者体内大多存在自身抗体，以及免疫复合物。血浆置换疗法能去除各种自身抗体和免疫复合物［5］。尤其是患病早期，患者体内存在大量抗体，但尚未引起组织、器官损伤时，应尽早进行血浆置换，以减少组织、器官的损伤，改善症状。对那些用激素和免疫抑制剂效果不好且危及生命的重症患者，血浆置换与免疫抑制剂(如环磷酰胺)合用，可控制病情发展，改善症状。
3.4 血液系统疾病
自身免疫性溶血性贫血(autoimmunehemolyticanaemia，AIHA)、溶血性尿毒综合征(HUS)等，利用血浆置换可以迅速清除患者体内的抗红细胞抗体，减轻溶血的发生；血栓性血小板减少性紫癜(TTP)是一种血栓性微血管病，临床少见但症状非常复杂且严重、病死率高，近年来发病呈上升趋势，临床主要表现为“三联症”，即血小板减少性紫癜，微血管病性溶血性贫血、神经精神症状。合并内脏损害，发热时称“五联症”［6］。 TTP的基本病理改变为终末小动脉和前毛细血管广泛血小板性微血栓形成，引起微血管病性溶血、血小板减少和器官功能障碍。血小板减少性紫癜、微血管病性溶血是TTP的主要临床表现和诊断依据。外周血破碎红细胞增多是微血管病性溶血的有力证据，一过性、多样反复的精神神经症状是TTP的另一特征，有利于TTP的诊断。TTP的病因和发病机制尚未完全清楚，一般认为TTP发病与血小板聚集性增强、广泛血管内皮损伤有关［7］。Moake等［8］报道，TTP患者血管内皮细胞受损，产生大量vWF因子，血浆vWF因子增高，并以少见的超大聚体(UIvWF)存在，以及TTP患者急性期vWF裂解酶(类金属蛋白酶)严重缺陷，致使大量的UIvWF存在于血液循环中并与血小板结合，导致血小板聚集及微血管血栓形成。同此，TTP的发生与内皮细胞凋亡增加有关［9］，与蛋白酶的严重缺陷有关。TTP的治疗包括输全血或血浆，血浆置换［10］，抗血小板药物、肾上眼皮质激素及免疫抑制剂的应用。血浆置换使TTP的病死率降低到3%~22%［11］。
3.5 神经系统疾病
如重症肌无力、多发性神经根炎、系统性红斑狼疮的神经系统损害和多发性硬化等，用血浆置换可迅速去除血浆中的有害物质，使神经组织的损害降至最低限度，从而使患者快速脱离危险［12］。
3.6 急、慢性肝功能衰竭
如暴发性病毒性肝炎、药物中毒性肝损害、肝昏迷等［13］，血浆置换可以迅速清除体内因肝功能异常而积蓄的代谢废物，缓解病情。
3.7 高粘血症、高脂血症
血浆置换可排除患者体内过多的蛋白质和血脂［14］，抑制动脉粥样硬化的发展，改善症状。
3.8 甲状腺危象
血浆置换可以清除体内过多的激素，并供给与甲状腺激素自由结合的血浆蛋白质，稳定病情。
血浆置换法在治疗过程中易发生过敏反应、低血压、感染、凝血功能障碍、水电解质紊乱等并发症，所以此疗法只能做为中短期的辅助疗法，不宜长期使用［15,16］。
4 血浆置换(PE)-方法
4.1 离心式血浆分离法 此法的主要原理是血液的各种成分由于重量不同，在离心时，出现不同的沉降速率，从而达到血液的各种成分分离的目的。本方法的主要缺点是血流慢，易损害血小板和血细胞，因而可导致出血和感染等合并症。
4.2 膜式血浆分离法 膜式血浆分离法主要部件是一个血浆滤过器，当全血通过滤过器时，血浆通过滤过器的微孔被分离出来，有形成分被输注人体内，从而达到血浆分离的目的。且可连续进行。血浆滤过器孔径为0.2~0.6 um，膜材料性质稳定，生物相容性好。膜式血浆分离法较血液离心分离方法简便，是目前多数透析中较常采用的方法。根据致病物质的分子量多在15万~300万道尔顿之间，一些学者提出应用双重滤过法进行选择性置换血浆，将会取得更好的治疗效果，而且可以减少置换液和白蛋白的置换量。但该方法对免疫性疾病有效，对各种原因引起的中毒无效。
4.3 吸附式血浆置换法
吸附式血浆置换法是通过吸附，选择性清除血浆中致病物质的一种方法。
直接血液灌流法是在体外循环回路中，将全血直接输入吸附器，选择性地清除血液中致病物质的一种方法。优点：①操作简单。②费用低。缺点：因细胞成分直接与吸附材料接触，容易引起血液细胞成分的黏附，变性。
血液灌流法是首先通过血浆分离器，使血液的有形成分与血浆分离，然后把血浆输入吸附器，将选择性清除了致病物质的净化血浆。血液有形成分一同返回患者体内的一种方法。优点：①防止血液细胞成分的变性，黏附。②降低吸附柱的成本。③便于开发各种类型的吸附柱。
5 置换液
血浆置换疗法中因弃去一定量带有致病物质的血浆，需补充适量的血浆或代用品，这些补充的液体称为置换液。置换液的要求：①具有良好的电解质组成及胶体渗透压。②生物相容性好。③无过敏原及变态反应原。④无毒性。⑤大量输液，操作简便。⑥价格便宜。置换液的种类可分为血浆制剂和血浆代用品制剂两大类［17］。可根据患者的病情，血浆置换疗法的方法，选择不同的置换液及置换液的量。
置换液的选择：羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液(Hydroxyethyl Starch 130/0.4 and Sodium chloride Injection)、林格氏液、新鲜冰冻血浆(FFP)。
在血浆置换过程中，探讨减少血浆或白蛋白使用量，选择好的置换液，有重要的社会效益和经济效益。
参 考 文 献
［1］ 杨天楹，杨成民，田兆嵩.临床输血学.北京:北京医科大学、中国协合医科大学联合出版社，1993，12:256-263.
［2］ 张钦辉.临床输血学.上海:上海科学技术出版社，2000，12:294-312.
［3］ 王吉寿，刘海英，高冀辉,等.治疗性血浆置换救治重症急性有机磷中毒.中国急救医学，2004,24(6)：21-25.
［4］ 何长明，张训.肾脏替代治疗学.上海:上海科学技术出版社，1999，199-216.
［5］ 张凌.血浆置换在临床各学科中的应用.中华医学信息导报，2005，20(2):15-18.
［6］ Rock G, Porta c, Bobbi-Pallavicini E. Thrombotic thrombocytopenic purpura treatment in year 2000.Haematologica,2000,85:410-419.
［7］ Kakishta E. Pathophysiology and treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura/hemolytic syndrome(TTP/HUS).Int J Hematology,2000,71:320-327.
［8］ Moake J L, Chow T W. Thrombotic thrombocytopenic purpura:understanding a diseatse nl longer rare.Am J Med sci,1998,316:105-107.
［8］ Mitra D, kim J, Maclow c. Role of caspases 1 and 3 and Bcl-2 related molecules in endothelial cell apoptosis associated with thrombotic microangiopathies.Am J Hematol,1998,59:279-280.
［10］ George J N. How I treat patients with thrombotic thrombocytopnic purpura-hemolytic uremic syndrome.Blood,2000,96:1223-1229.
［11］ Bandarenko N, Brecher M E. Multicenter survey and retrospective analysis of current efficacy of therapeutic plasma exchange. J clin Apheresis,1998,13:133-141.
［12］ 段慧玲，滕本秀.血浆置换术在神经系统疾病治疗中的应用.临床神经病学杂志，2001,14(4)：26-31.
［13］ 赵玉河，高冀辉，王吉寿,等.血浆置换治疗重型肝炎临床观察.中国误诊学杂志，2009,9(4)：1011-1013.
［14］ 卢媛.高粘滞综合征行血浆置换术方法探讨.中国综合临床，2003,19(9)：32-34.
［15］ Strauss R， McLeod BC. Adverse reactions to the rapeutic apheresis.Bethesda， MD:AABB Press，1996:281-300.
［16］ Szymanski IO.Ionized calcium during platele tpheresis.Transfusion，1978，18(16):701-708.
［17］ Mcleod BC. Therapeutic apheresis use of humanzel�um albumin,fresh frozen plasma and cryosupernatant plasma in therapeutic plasma exchange. Best Praet Res Clin Haematol,2006，19(1):156-167.
