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关键词腹腔镜肾脏手术并发症
腹腔镜手术具有切口小、手术效果好、术后痛苦少、恢复快、住院时间短等优点。对于肾脏的良恶性疾病的治疗，开放手术正逐渐被微创手术取代。但是微创不等于无并发症，尤其是对一些复杂的手术来说，并发症的手术不可避免。针对上述本文对腹腔镜肾脏手术后并发症进行分析，并提出相关防治措施，以减少临床并发症的发生。现报告如下。
血管损伤及其防治
血管损伤是肾脏腹腔镜手术的严重并发症，是指气腹针或Trocar穿刺腹壁和实施手术时，由于使用器械不当或对组织辨认不清等因素，引起腹壁或腹腔内血管被刺破、撕裂、灼伤或误切等所致的损伤。包括穿刺时的血管损伤和术中血管损伤。
气腹针或Trocar穿刺时的血管损伤：气腹针及Trocar穿刺时，可引起腹壁、肠系膜、腹膜后大血管的损伤。经验缺乏、器械太钝、用力过猛、腹部筋膜过于发达以及腹部手术史等可增加穿刺损伤的风险。在刺针穿刺或第1个Trocar置入可能损伤腹壁下动静脉，因为这些血管经过腹直肌的后面。在中线或腹直肌侧方穿刺一定要谨慎，透视法能够显示这些血管，进而避免损伤。如果发生血管破裂，应进行“8”字缝合，在直视下退出Trocar时，有活动出血存在情况下，可用Foley尿管通过穿刺点牵拉或简单的“8”字缝合便可止血。
术中血管损伤：肾脏手术中，肾蒂血管损伤常见于不正确的分离技术、血管吻合器故障以及血管夹脱落等，另外局部解剖结构变异导致组织辨认不清也可造成严重的血管损伤。由于腹腔镜视野及器械的限制，镜下止血较为困难，因此，术前应做好充分的应急准备。腹腔镜手术一旦出现血管损伤，处理应及时果断，发现后立即增加后腹膜气腹压力至2.0～2.7kpa，减少出血，并用器械压迫破裂血管，同时用吸引器吸除血凝块，帮助识别损伤的部位。对于小的血管损伤，可应用超声刀钳夹止血，或用明胶海绵填塞止血；对较大的血管损伤，可考虑用钛夹夹闭血管，对于严重的出血需要中转到开放性手术，以免延误抢救。因此在分离组织时要熟悉血管解剖，注意血管属支走向。
脏器损伤及其防治
腹腔镜肾脏手术引起的器官损伤可涉及所有腹内脏器和腹膜后腔器官，多为肠道及泌尿道，由于其经常并发出血等情况，所以脏器损伤被认为是泌尿外科腹腔镜手术中最为严重的并发症之一。腹腔镜肾脏手术中内脏损伤常见的原因包括：盲目穿刺造成的损伤、术中使用器械不当、使用激光刀分离组织时激光束损伤内脏、热电效应引起的损伤等。
肠道损伤及其防治：乙状结肠或位置较低的盲肠更易收到侧面辅助套管的损伤，同时牵引器也可造成肠道的破坏。据统计约70%的肠道并发症在术中不易发现，其发生皆因使用单极电凝及穿刺误伤引起，所以任何腹腔镜手术结束前都应对手术区及周围脏器做细致检查，以便及时发现脏器损伤。若手术中发现内脏表面有挫伤及淡蓝色或不扩大的小血肿，可考虑保守观察，但如果发现胃肠道内容物或肠道表面逐渐扩大的小血肿，则需先暴露创面，再根据损伤情况、部位、与周围脏器关系等决定在腹腔镜下修补或立即开腹修补。
泌尿系统损伤及其防治：腹腔镜肾脏手术引起泌尿系统损伤主要为输尿管损伤，症状包括发热、腹膜炎等，常在手术后1周以内出现，也有术后2～3周以后出现症状，治疗原则根据损伤的部位及范围可采取输尿管-膀胱再植术。
切口疝及其防治
切口疝在任何≥1.0cm的腹壁戳口切口均可发生，尤以脐部和下腹部戳口更易发生，其临床表现一般早期以部分小肠梗阻为主要表现，随着时间的延长，发展至完全性肠梗阻的诊断应尽早手术。如果没有肠壁坏死，可将肠管纳入腹腔；如有肠管坏死需剖腹切除坏死肠段，行肠端端吻合术。
为防止术后切口疝，脐部穿刺时应采取Z字法进入腹腔，Trocar垂直进入皮肤，然后朝向盆腔方向斜型进入筋膜及肌肉，再垂直穿透腹腔，这样Trocar撤出时腹壁缺损闭合，可减少切口疝的发生；另外，在直视下退出Trocar是预防切口疝的重要方法，严密缝合10mm以上Trocar穿刺的筋膜层，能有效防治术后切口疝的发生。
腹壁种植及其防治
随着腹腔镜手术范围的扩大，手术数量的增加，腹腔镜手术后腹壁戳孔道肿瘤种植的报道也在增多，其原因有术前未诊断出的恶性病变或或恶性肿瘤的腹腔镜下辅助的根治术，有时即使采用了腹腔镜标本袋也难免发生肿瘤种植，因为脱落的肿瘤细胞能在腹腔内种植。有穿刺而导致的“裸露的间皮下层”受损，有利于肿瘤细胞的种植，同时腹腔镜手术受腹内压力的影响，脱落的肿瘤细胞可被气腹冲入戳孔道内。
因此，对腹壁戳孔道肿瘤复发应做彻底的切除，切除范围应包括所有的戳孔道，并不局限于单纯肿瘤种植的戳孔。应严格遵循开放手术的“无瘤原则”技术，如考虑发生种植转移时，可用5-FU局部冲洗等方法预防。
尿瘘及其防治
在肾部分切除、肾盂成形、输尿管切开取石等腹腔镜手术后，可出现尿瘘，通过逆行放置双“J”管或同时给予经皮穿刺引起多可治愈。
因此，泌尿外科医生不但要了解腹腔镜手术操作中盆腹腔器官的直接损伤，而且症的腹腔镜手术操作中间接引起的一系列如麻醉、切口疝等并发症发生的相关因素，掌握其临床表现以及防治措施，这样才可有效减少腹腔镜肾脏手术的并发症的发生。
参考文献
1何斌.手助腹腔镜肾切除术的临床应用［J］.中国内镜杂志,2009,15(4):434-439.
2赵福义,吕金寿,徐琳.腹膜后腹腔镜治疗泌尿外科疾病25例疗效观察［J］.现代医药卫生,2011,27(3):361-363.
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