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方案获得医学伦理委员会批准，获得患者及家属的知情同意。
1.2 方法：给予患者PTAS手术，操作如下：术前给予患者常规抗血小板聚集治疗，并监测患者凝血状态。于右侧股动脉人路，常规消毒备皮，选用Seldinger法进行穿刺，给予患者3000U肝素抗凝，置入8F动脉管鞘，选用造影剂对管腔狭窄区域进行探查，并以此设计手术方案。选用导丝将导管引人颈动脉分叉处，于狭窄段设置保护伞，避免斑块破碎阻塞其他血管。由导丝将球囊引至狭窄区域，随后扩张球囊，待控制效果满意后，撤回球囊。随后导丝将支架系统引至狭窄段，造影检测支架设置情况，满意后，回收保护伞，退回导丝、管鞘，常规包扎，抗感染治疗。
于治疗前及术后3d，选用飞利浦ClearVue580彩超观察患者大脑中动脉（MCA）的收缩期峰值血流速度（PSV）、搏动指数（PI）、脑血管储备能力（CVR）及患者颈动脉狭窄段的直径，操作参照仪器说明书。同时选用简易精神状态量表（MMSE）评分、蒙特利尔认知功能量表（MoCA）评分及美国国立卫生研究院卒中量表评分（NIHSS）对患者进行评估。MMSE量表主要包括：定向力（10分）、注意力和计算力（5分）、记忆力（3分）、回忆能力（3分）、语言能力（9分），总分30分，MMSE得分≥27分为正常。MoCA量表主要包括执行功能、注意与集中、语言、记忆、抽象思维、视结构技能、计算机定向力等8个领域11个检查项目，得分越高说明认知功能越好。随访观察手术后的并发症。
1.3 统计学处理：采用SPSS21.0版对数据进行统计分析，采用（x±s）表示符合正态分布的计量资料，组间比较采用t检验或者重复测量的方差分析法;计数资料用率表示，应用χ2检验分析的组间差异，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者手术治疗前后的脑血流参数及颈动脉狭窄段直径变化：术后3d复查，49例患者的MCV平均PSV值、PI值、CVR值均较术前提高（P<0.05），患者狭窄段颈动脉直径较手術前增大（P<0.05），见表1。
2.2 患者手术治疗前后NIHSS评分比较：NIHSS评分术前（3.98±0.88汾、术后1周（1.50±0.54）分、术后1个月（0.80±0.28）分（F=13.01，P=0.00），手术后呈降低趋势，两两比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。
2.3 患者手术治疗前后的认知功能变化：术后1个月复查，49例患者的MMSE、MoCA评分较术前升高，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.4 手术安全性分析：术后有1例患者出现皮下出血、2例牙酿出血，经调整抗血小板药物的使用后情况消失;本组49例患者术后随访6个月观察，未出现脑梗死或脑出血的患者。
3 讨论
缺血性脑血管病并发的MCA血流动力学障碍具有4个分期：第0期，MCA血流动力学正常;第1期，MCA灌注压降低，人体血供系统开始借助MCA自助协调能力，如扩张脑小动脉，降低血管阻力，下降CVR等方式来代偿性维持脑组织正常血供;第2期，MCA灌注压继续下降，脑血管扩张已达到最大状态，MCA自主调节作用依然无法满足脑组织正常血供需求，患者脑部血流量显著下降，CVR衰竭，但此时脑组织依然可通过提高氧摄取分数来满足代谢需求;第3期，MCA灌注压持续下降，虽然MCA氧摄取分数达到最大阈值，但脑部血流量依然无法满足脑组织代谢需求，脑组织开始缺血、缺氧损伤[7，8]。有研究发现，PTAS改善缺血性脑血管病患者脑血流动力学模式与患者MCA血流动力学障碍分期有关，1期患者以改善CVR为主，2期、3期患者以改善脑部血流量为主[9]，但本组研究未证实这一结论。
近几年的研究显示，PTAS在改善缺血性脑血管病患者认知功能上具有显著疗效，其原因可能与手术改善患者脑部血流动力学有关[10，11]。NIHSS是临床常用的神经功能评估系统，可快速、准确的对患者意识水平、视觉能力、运动协调能力、感官能力以及语言能力等进行系统评估，并最终统计评分，得分在0～42分的患者，提示神经功能存在一定损伤，并且得分越高损伤程度越高[12]。本组研究中，术后1周、术后1个月，患者的NIHSS评分较术前呈显著的降低趋势，表明PTAS可显著改善颈动脉狭窄患者神经功能，分析其原因可能与患者脑部血供显著改善，脑部神经得到有效营养有关。MMSE量表是临床常用的精神评分系统，可有效反映受检者智能状态[13]。Mo-CA是一种用于快速筛查轻度认知功能的检测工具，包含注意与集中、记忆、语言、抽象思维等多个内容，量表总分为30分，得分越低提示患者认知功能损伤越严重[14]。本组发现术后1个月，49例患者的MMSE、MoCA评分较术前呈显著的升高，表明PTAS手术在提高缺血性脑血管病患者认知能力上具有显著价值，这与前述研究结果相似。但也有研究认为，PTAS术中植入的支架体系将刺激颈动脉窦压力感受器，并因此反射性诱导血压下降，引发脑低灌注症状，进而降低脑部血供，本组研究尚未证实这一结论。本研究术后有1例患者出现皮下出血、2例牙龈出血，针对治疗后消失，随访6个月观察，未出现脑梗死或脑出血的患者，提示PTAS安全性较高。
本研究选用彩色超声对PTAS术后缺血性脑血管病患者血流参数进行检测研究，并借助NIHSS量表、MMSE量表以及MoCA量表对术后患者神经功能，认知功能进行检测分析，发现PTAS手术可显著改善缺血性脑血管病患者脑部血流，增强脑部神经氧及其他营养物质的供应，并以此改善患者神经功能及认知功能。
综上所述，PTAS治疗缺血性脑血管病对患者认知功能、脑血流参数及神经功能均具有显著的改善作用。但本组研究随访时间较短，样本来源单一，研究还存在一定不足。
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（收稿日期：2019-3-29）
作者单位：213161 江苏省常州市武进中医医院（南京中医药大学武进附属医院）
作者简介：许佳彩（1977-），副主任医师
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