尼可地尔治疗冠心病的应用进展

【www.zhangdahai.com--其他范文】

【摘要】 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是临床常见且多发的心血管系统疾病，会对患者的生活质量甚至是生命安全造成严重的威胁，因此需寻找一种更加有效、更加全面、更加安全的药物，进而达到改善患者的预后的效果。尼可地尔属于离子通道开放剂，在冠心病的临床治疗中应用广泛，本文从尼可地尔的作用机制、在冠心病中的作用、不良反应、联合用药等方面进行综述。

【关键词】 冠心病; 尼可地尔; 进展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.18.080 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）18-0-03

【Abstract】 Coronary atherosclerotic heart disease（CHD） is a common and frequently occurring cardiovascular system disease，which poses a serious threat to the quality of life and even the safety of life of the patients，so it is necessary to find a more effective one.More comprehensive，safer drugs that improve the patient’s prognosis.Nicorandil is an ion channel opener and has been widely used in the clinical treatment of coronary heart disease.This article reviews the mechanism of nicorandil，its role in coronary heart disease，adverse reactions，combined use of drugs and so on.

【Key words】 Coronary heart disease; Nicorandil; Progress

First-author’s address：Jiangbin Hospital，Guangxi Zhuang Autonomous Region，Nanning 530021，China

冠心病常以典型胸痛为主要临床表现，该病的发生同高血压、高血脂、高血糖、肥胖、不良生活方式、社会心理因素等可逆性危险因素以及年龄、家族遗传史等不可逆危险因素有关[1]。另外体力活动增加、情绪激动、季节变化、暴饮暴食等均可能诱发冠心病患者心绞痛发作，尤其是中老年人、高血压患者、糖尿病患者、吸烟嗜酒者容易出现。临床多采用药物控制冠心病病情进展，能够使患者的临床症状得到一定的缓解[2]，但治疗冠心病的药物种类繁多，临床一直在研究最为安全、有效的治疗药物。尼可地尔是首个用于临床的ATP敏感的钾离子通道开放剂，显著减少心血管事件发生风险，改善预后，本文综述了尼可地尔治疗冠心病的应用进展，旨在为临床治疗冠心病提供参考依据。

1 尼可地尔的作用机制

1.1 缺血预适应机制

20世纪80年代缺血预适应机制的提出让人们对于其能够对心脏起到内源性保护作用有了更深的认识，当缺失时间过长（超过180 min）时，缺血预适应机制则无任何心脏保护意义[3]。缺血预适应机制是指经常对人体进行反复的、短暂的、无创伤、无危害的缺血预适应训练，能够激发人体免疫系统的应急机制，产生和释放内源性保护物质，减轻和抵抗随后更长时间因为人体缺血缺氧造成的损伤。缺血预适应机制能够有效减少脑梗死、心脏猝死等心脑血管疾病的意外事件的发生。内源性保护物质主要为腺苷、超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、一氧化氮（nitric oxide，NO）等，其在各自相应的受体起作用，通过不同的信号转导方式将抑制线粒体膜通透性转换孔（mitochondrial permeability transition pore，mPTP）的开放并激活线粒体KATP（mitochondrial-KATP，mitoKATP），减少缺血、再灌注的发生，进而起到保护心肌的效果。

1.1.1 MitoKATP 预适应、后适应与mPTP、mitoKATP存在十分密切的关系。mPTP作为线粒体跨膜通道，其在正常状态下、缺血状态时均处于关闭状态，而在发生再灌注时，在大量活性氧类、钙超载的作用下能够将其转变为开放状态，耗尽腺嘌呤核苷三磷酸（adenosine triphosphate，ATP），促使线粒体因胞质溶质的进入而增大体积，促使原有的离子平衡被打破，膜电位变化、氧化磷酸化等情况的发生会导致线粒体无法生成ATP，且线粒体膜的凋亡蛋白会破坏细胞原有结构，引起细胞死亡。预适应可激活处理mitoKATP，对mPTP通道的开放进行阻止，从而能够有效保护患者的心肌[4]。

1.1.2 开放钾通道及抑制钙内流 一氧化氮合酶的活性受到心肌缺血、再灌注的影响，心肌缺血、再灌注发生时会对一氧化氮的生成进行调节，此时的一氧化氮具有脂溶性，可直接激活mitoKATP，保护心肌;另外可激活鸟苷酸环化酶，升高环鸟苷酸水平，激活蛋白激酶G，蛋白磷酸化的出现可对钙离子内流进行抑制，降低钙离子水平，并降低肌纤维对钙离子的敏感性[5]，有效扩张冠状动脉以及改善心肌缺血状态。mPTP的功能同细胞Ca2+动态平衡、细胞凋亡密切相关，当复合体Ⅰ活性被抑制、产生自由基以及胞浆Ca2+浓度升高时，均会破坏细胞膜完整性，导致细胞内钙离子超载，进而促使mPTP通道开放，引起细胞死亡，而缺血预适应机制能够通过增加SOD表达水平以及减轻氧化应激，来抑制mPTP的开放，有效保护心肌。因此采用尼可地尔治疗缺血性心臟病的效果良好。

1.2 自由基、二氮嗪对心肌的作用

尼可地尔能够促使mitoKATP开放，舒张小血管，减小血管阻力[6]，促使微循环得到改善。心肌缺血、再灌注的发生会大量生成自由基，尼可地尔则能够抑制白细胞的迁移功能[7]，避免冠状动脉微血管持续受损，有利于改善心脏血供。氧自由基大量产生会导致细胞膜出现脂质过氧化反应，将部分再灌注作用削弱。SOD可将冠心病患者体内的氧自由基清除，起到减轻心肌再灌注损伤的作用。人体的心肌细胞中存在大量的乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH），当心肌受损时，血清LDH水平显著升高。尼可地尔能够降低血清中的LDH水平，提高SOD活性，进而降低促凋亡蛋白B细胞淋巴瘤/白血病相关X蛋白的表达，有利于增强心肌抗氧化能力，从而实现保护心肌的目的。心肌梗死后，在心肌缺血、再灌注的影响下，心肌细胞出现钙超载的风险增大。尼可地尔可通过激活mitoKATP开放，来起到保护心肌细胞以及缩小心肌梗死面积的作用[8-9]。mitoKATP开放剂二氮嗪有效保护缺血心肌，并能对心肌细胞内部对应的亚细胞准确定位;另外mitoKATP开放剂抑制剂能够将缺血预适应、药物预处理的心肌保护作用抵消，提示缺血预适应所引发的心肌保护作用与mitoKATP开放密切相关。

2 尼可地尔在经皮冠状动脉介入治疗冠心病中的作用

2.1 尼可地尔在急诊PCI术前的应用

近年来，临床针对病情严重的冠心病患者多采用经皮冠状动脉介入治疗术（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）进行血运重建，该术式能够显著改善冠心病患者的心肌缺血症状，降低心血管事件发生率，但是PCI术后仍有并发症发生，5%～30%的患者存在围术期心肌损伤情况[10];另外PCI术后血管内皮功能损伤、远端微血管血栓形成、斑块的存在均会导致冠状动脉阻塞、痉挛或引起再灌注损伤，此为心肌损伤的机制，因此积极防治心肌损伤十分重要。韩孝宇等[11]在口服尼可地尔对老年STEMI患者急诊PCI围术期心肌保护作用的临床研究中报道，观察组患者在常规急诊PCI及围术期用药的基础上于入院时加用尼可地尔，患者术中血液灌注情况、术后血清学心肌损伤标志物均明显优于对照组，而超声心动图指标[左心室射血分数（LVEF）、峰值排空率（PER）、左心室收缩末期容积指数（LVESV1）、左心室舒张末期容积指数（LVEDV1）]较术前明显改善，不良心血管事件发生较少，均提示了尼可地尔能够促使进行急诊PCI术治疗的冠心病患者远期预后得到有效改善，这与尼可地尔能够减轻心肌损伤、具有心肌保护作用机制有关[12]。

2.2 尼可地尔在择期PCI术前的应用

心肌损伤时会导致大量酶类的生成，部分酶类物质可作为评价心肌损伤的指标[13]，这是因为生成酶类水平能够反映心肌损伤的严重程度，两者之间呈正相关。在临床中，常使用心肌酶谱[心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes，CK-MB）、谷草转氨酶（glutamic oxalacetic transaminase，GOT）、LDH]指标进行评价。林崇强等[14]于尼可地尔对不稳定型心绞痛PCI术后病人心肌损伤标志物和炎症因子水平的影响中提出，对经择期PCI术治疗的冠心病不稳定型心绞痛患者分别在术前未用尼可地尔（对照组）、术前72 h予以尼可地尔（观察组），发现观察组患者术后的cTnI、CK-MB等心肌损伤标志物水平明显低于术前水平，并低于对照组，而对照组相关指标比术前升高，充分表明了在择期PCI术前采用尼可地尔进行预处理能够使冠心病患者的心肌损伤标志物水平显著下降，从而起到保护心肌的作用，也表明了尼可地尔能够使患者心肌损伤程度减轻[15]。

氧化应激是导致PCI术后出现心肌损伤的重要影响因素之一[16]，尼可地尔不仅能够增加线粒体钾离子内流除极作用，还可改善细胞内线粒体缺血情况，对心肌细胞钙离子内流进行抑制[17]，减少活性氧化物的产生。另外尼可地尔还可对氧化应激作用进行抑制，进而减少脂质代谢产物[18-19]。心肌缺血后若是血供未得到及时的恢复，则不可逆性损伤心肌细胞。尼可地尔可使心肌细胞钙超载情况减弱，亦可扩张微血管、松弛平滑肌，促使患者的心肌灌注得到改善。莫凡睿等[20]在尼可地尔对择期行PCI术冠心病患者心肌和血管内皮的保护作用中研究表明，对照组予以常规治疗，治疗组在术前24～72 h予以尼可地尔口服，在术后治疗组的超敏肌钙蛋白水平、超敏C反应蛋白水平均低于对照组及术前，血管性血友病因子表达水平则明显升高，提示择期行PCI术的冠心病患者在术前口服尼可地尔能够起到减轻炎症反应、保护血管内皮功能以及减少心肌损伤的作用。

3 不良反应

尼可地尔可促进冠状血管扩张、增加冠脉血流量以及缓解冠状血管痉挛[21-22]，可有效改善心脏血流动力学，阻止细胞内钙离子游离，可有效预防血栓形成，但是存在头痛、头晕、胃肠道症状等不良反应[23]。长期使用还可导致黏膜组织溃疡的出现，临床用药治疗期间应密切关注冠心病患者用药后的不良反应，一旦出现上述症状，则及时终止给药并予以对症处理，以促进溃疡早日愈合[24-25]。

4 联合用药

由于单一使用尼可地尔存在药物不良反应，因此临床上多将其与丹参多酚酸盐、卡维地洛以及他汀类药物联合应用。崔晓婷等[26]在其研究中发现，在口服尼可地尔的基础上静脉滴注丹参多酚酸盐，能够有效减少硝酸甘油用量和心绞痛发作次数，缩短心绞痛持续时间，有效降低血脂水平、炎症因子水平以及心肌损伤标志物水平，改善血液流动学、血清氧化应激指標，临床效果显著。

冠心病患者采用尼可地尔治疗可取得较好的效果，有助于扩张冠脉微血管以及减轻心肌损伤，可改善心绞痛症状和增加冠状动脉血供，能够促进患者心功能的改善，具有抗氧化应激、抗炎等作用，可预防或减少心血管事件的发生，有在临床中推广应用的价值，但同时应注意减少不良反应的发生。

参考文献

[1]李亮.尼可地尔与丹参多酚酸盐联用治疗冠心病心绞痛患者的效果观察[J].医学理论与实践，2019，32（4）：508-509.

[2]林雪，孙海清，姚俊秀.艾司洛尔联合尼可地尔对重度冠心病心肌缺血患者影响研究[J].临床军医杂志，2018，46（10）：1147-1149，1152.

[3]韩忠书.尼可地尔联合卡维地洛对冠心病心肌缺血患者心电图变化情况的影响[J].中国合理用药探索，2018，15（9）：35-37.

[4]赵刚峡，王水平，王长城，等.芪苈强心胶囊联合尼可地尔治疗冠心病心绞痛的临床研究[J].现代药物与临床，2018，33（7）：1583-1587.

[5]王微，杨帆，田志鹏，等.大株红景天注射液联合尼可地尔治疗冠心病的疗效观察[J].临床和实验医学杂志，2018，17（10）：1049-1052.

[6]郝清卿，苑可心，陈华，等.尼可地尔联合大剂量阿托伐他汀对冠心病合并糖尿病患者介入术后肾功能的影响[J].中国糖尿病杂志，2018，26（5）：390-393.

[7]张显菊.尼可地尔对慢性稳定性冠心病PC术后血清hs-CRP水平及血管内皮功能的影响[J].临床研究，2018，26（5）：123-124.

[8]陈娜.卡维地洛联合尼可地尔对冠心病心肌缺血患者心功能、并发症发生率及左室舒张功能的影响[J].中外医疗，2018，37（13）：111-113.

[9]周建清.尼可地尔治疗冠心病患者介入治疗后心绞痛的临床效果研究[J].中国实用医药，2018，13（11）：103-104.

[10]刘华.地奥心血康胶囊联合尼可地尔治疗冠心病心肌缺血的临床研究[J].现代药物与临床，2017，32（9）：1635-1638.

[11]韩孝宇，安建立，王文广，等.口服尼可地尔对老年STEMI患者急诊PCI围术期心肌保护作用的临床研究[J].实用药物与临床，2018，21（5）：46-51.

[12]夏晶晶.冠心病心肌缺血应用卡维地洛联合尼可地尔治疗的效果分析与研究[J].世界最新医学信息文摘，2017，17（92）：89，91.

[13]焦洁.尼可地尔和卡维地洛联合治疗64例冠心病心肌缺血的疗效[J].临床医学研究与实践，2018，3（10）：25-26.

[14]林崇强，刘涛，廖望，等.尼可地尔对不稳定型心绞痛PCI术后病人心肌损伤标志物和炎症因子水平的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018，16（5）：570-573.

[15]梁廷臣，李学文.尼可地尔治疗冠心病患者介入治疗后心绞痛的临床效果观察[J].临床合理用药杂志，2017，10（14）：27-28.

[16]李广会.瑞舒伐他汀联合尼可地尔对冠心病患者PIC术后血管内皮功能及hs-CRP的影响[J].现代诊断与治疗，2017，28（9）：1660-1661.

[17]王璐璐，韓冰.尼可地尔和卡维地洛联合治疗冠心病心肌缺血的临床研究[J].岭南心血管病杂志，2016，22（6）：653-656.

[18]雷新，刘小菊，张润峰.尼可地尔在冠心病中的应用前景[J].西南军医，2019，21（2）：157-161.

[19]胡庆申.尼可地尔治疗冠心病心绞痛的疗效观察[J].海峡药学，2019，31（3）：225-226.

[20]莫凡睿，李娟.尼可地尔对择期行PCI术冠心病患者心肌和血管内皮的保护作用[J].中国老年学杂志，2016，36（7）：1619-1621.

[21]周江荣，王爱玲，杨林飞，等.尼可地尔对慢性稳定性冠心病患者经皮冠状动脉介入术后血管内皮功能及血清高敏C反应蛋白水平的影响[J].中国老年学杂志，2016，36（5）：1107-1109.

[22]张嵚垚，马淑梅.注射用尼可地尔临床应用进展[J].实用药物与临床，2019，22（1）：86-89.

[23]李进.尼可地尔对PCI治疗稳定性冠状动脉疾病患者心肌损伤影响的观察与分析[J].中外医疗，2019，38（3）：118-119，125.

[24]郭长青.丹参川芎嗪注射液联合尼可地尔治疗冠心病心绞痛的效果[J].河南医学研究，2018，27（24）：4494-4495.

[25]徐春芳.卡维地洛联合尼可地尔治疗冠心病并心肌缺血的临床疗效及其对患者左心功能的影响[J].临床合理用药杂志，2018，11（36）：5-6.

[26]崔晓婷，郑红晓.丹参多酚酸盐联合尼可地尔治疗冠心病心绞痛的临床研究[J].现代药物与临床，2018，33（4）：762-766.

（收稿日期：2019-04-28） （本文编辑：张亮亮）

推荐访问:冠心病 进展 尼可 治疗