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【摘要】 目的 探讨内固定+外固定综合治疗多条、多段肋骨骨折的临床效果。方法 32例多条、多段肋骨骨折患者均在气管内麻醉下进行手术，其中急诊手术8例(2例开放性骨折，6例合并严重反常呼吸)；3~5 d内手术24例。32例患者全部为2~10条肋骨骨折，采用2~5块肋骨环抱钛板选择性固定2~3条肋骨，再结合肋骨固定带外固定。结果 32例全部治愈出院，有效率100%。结论 内固定+外固定综合治疗多条、多段肋骨骨折疗效满意。
【关键词】 内固定；外固定；肋骨骨折；综合治疗
肋骨骨折是胸部创伤中最常见的，在胸部闭合性创伤中，肋骨骨折约占85%［1］。我院自2010年4月至2011年5月收治的32例多条、多段肋骨骨折采取内固定+外固定综合治疗，取得了较好的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者32例，其中男19例，女性13例。年龄13～70岁，平均42.4岁，均为单侧多发、多段肋骨骨折。外伤原因：车祸伤21例，坠落伤7例，其他外伤4例。肋骨骨折数为2～10条，有多段骨折的12例，前段骨折6例，腋段骨折7例，背段骨折7例，其中开放性骨折2例，合并有严重胸廓塌陷、变形16例；严重血气胸20例，肺挫伤30例；膈肌破裂3例；脾破裂2例；肝破裂2例；肠穿孔1例；四肢骨骨折10例；脊柱骨骨折1例。
1.2 手术方法 本组患者全部采取气管内麻醉，其中25例同时行开胸探查术者采用双腔管单肺通气，其余7例采用常规气管内麻醉；其中开放性骨折合并严重血气胸，或者严重胸廓塌陷、反常呼吸合并血气胸患者需急诊手术；患者一般情况良好，合并有血气胸者，可以先行胸腔闭式引流+肋骨固定带外固定，治疗效果好者，无需开胸，可以限期再行胸膜外肋骨复位内固定术。若经胸腔闭式引流效果不佳，CT提示可能合并有凝固性血胸或者肺挫裂伤严重者，需同时行开胸探查，术后留置胸腔闭式引流管。根据患者X片、CT及肋骨三维CT结果，以及患者是否需开胸探查选择切口，以能很好处理胸腔内病变以及方便复位、固定需固定的肋骨为原则，一般选择固定第4~8肋中2～3条固定结合外固定就能很好固定胸廓，纠正反常呼吸，一般选择间断固定，如第5、7两条肋骨内固定，严重胸廓塌陷、反常呼吸则可以连续固定反常呼吸明显的3条肋骨，内固定材料一般选择肋骨环抱钛板，固定稳定、可靠,操作简单，可以终身不用取出。
2 结果
本组患者32例全部治愈出院，无死亡病例，平均住院时间12 d，其中有1例合并腰椎骨折截瘫患者住院2个月；18例严重胸廓塌陷、变形，有明显胸壁软化者，选取2~3条肋骨手术固定+肋骨固定带外固定后胸壁稳定，畸形及反常呼吸消失；所有患者术后胸壁疼痛明显减轻，均可以尽早起床活动，适当呼吸功能锻炼；其中有1例开放性骨折患者因伤口污染严重，出现伤口感染，经加强换药、引流8 d后切口二次缝合，愈合良好，肋骨环抱钛板未取出。32例患者均采用肋骨环抱钛板内固定+肋骨固定带外固定，其中选择2块钢板固定两条肋骨22例，采用3~5块钢板固定2~3条肋骨10例。有5例术后有轻微压缩性肺不张伴少量胸腔积液，半个月后门诊复查已基本恢复；1例69岁患者治疗过程中出现肺部感染，经加强抗感染治疗，亦恢复良好；术后X片及CT复查，肋骨复位、固定良好，无一例内固定松脱、断裂。
3 讨论
肋骨骨折传统的治疗方法多采用非手术治疗，如宽胶布绷带固定、胸带加压固定、牵引器牵引固定、气管插管呼吸机正压通气等；这些方法在治疗过程中均存在一定的缺陷，如限制呼吸运动，增加分泌物积蓄，稳定性差，容易出现再损伤，长期卧床增加肺部感染、褥疮的发生率。多条、多段肋骨骨折常导致胸壁不稳定，引起严重呼吸、循环功能障碍，使胸部闭合性创伤患者的死亡率明显上升［2］。近10年来，由于科学技术的不断发展，临床诊疗水平的不断提高，内固定材料的不断出现，为达到消除胸壁浮动、连枷胸，缓解患者的痛苦，采用手术内固定治疗肋骨骨折已成为趋势。采用肋骨内固定术可使肋骨对位对线良好，胸廓得到较强的支撑，便于咳嗽，减少肺部并发症，是一种较理想的治疗方法［3］。但多数内固定装置都价格昂贵，少则几千元/块，多则上万元/块，而肋骨骨折内固定一般需多块，有的甚至10多块，大部分患者消费不起。而我院近两年采取传统与现代相结合，肋骨环抱钛板内固定结合传统肋骨固定带外固定，减少内固定材料的使用，大大减轻患者负担，同时也避免了传统保守治疗导致的治疗缺陷，取得了良好效果。
3.1 手术指征 单纯肋骨骨折，骨折端无明显错位，亦无合并伤者，一般胸痛较轻，可不需特殊处理，或服用非甾体类药物多可自愈［4］。但切开复位肋骨骨折内固定术是稳定胸廓，消除反常呼吸，改善呼吸功能，消除肺组织、肋间神经及血管在原始外伤后发生二次损伤的有效手段，近年来得到较多学者的推荐［5］。结合我院近几年来的临床实践以及相关文献，认为以下情况适合行内固定+外固定的综合治疗：①胸壁明显塌陷、软化，为了稳定胸壁、消灭胸腔畸形与反常呼吸运动，且患者的全身情况能够耐受全麻开胸手术［6］。②因肋骨骨折导致的在没有机械通气条件下，有明显进行性加重呼吸困难。③虽无胸壁软化，但骨折错未明显，胸廓塌陷。④多发肋骨骨折合并以下情况：a.凝固性血胸或者胸腔内出血保守治疗效果不佳；b.肺挫裂伤严重，合并有肺不张、肺组织持续漏气者;c.乳糜胸；d.创伤性膈疝；需开胸探查。⑤胸壁疼痛剧烈，难以卧床、翻身。
3.2 手术方法
3.2.1 手术方式选择有两种 方式Ⅰ、开胸探查+肋骨骨折内固定术；适合于胸腔内病变需同时手术探查者，主要为多发肋骨骨折合并以下情况：①凝固性血胸或者胸腔内出血保守治疗效果不佳。②肺挫裂伤严重，合并有肺不张、肺组织持续漏气。③乳糜胸。④创伤性膈疝；方式Ⅱ、胸膜外肋骨骨折切开复位内固定术；主要适合胸腔内病情稳定，不需进行胸腔内手术，但肋骨骨折严重，需行内固定术者。
3.2.2 手术切口的选择 手术方式Ⅰ既要考虑胸腔探查的需要，也要考虑肋骨骨折内固定的需要，不一定为常规的前外侧或者后外侧切口，根据患者病情及相关辅助检查选择切口。方式Ⅱ主要根据需要复位内固定的肋骨条数及骨折断端位置设置切口，一般手术切口可以相对小些。
3.2.3 选择需要固定的肋骨 一般选择固定第4~8肋中2~3条固定结合外固定就能很好固定胸廓，纠正反常呼吸；根据骨折断端情况，一般选择间断固定，如第5、7两条肋骨内固定；但如有遇有严重胸廓塌陷、反常呼吸则可以连续固定反常呼吸明显的3条肋骨。
3.3 治疗效果 肋骨环抱钛板内固定结合传统肋骨固定带外固定，通过减少内固定材料的使用，大大减轻患者负担，同时也避免了传统保守治疗导致的治疗缺陷，大大缩短治疗时间，减少各种并发症的发生，在临床上取的良好疗效。
参 考 文 献
［1］ 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海:科学技术出版社, 2003:553-556.
［2］ 向明章.创伤性连枷胸和肺挫伤.重庆医学,2001,30(6):558.
［3］ 费军，余洪俊，黄显凯,等.连枷胸手术内固定的选择和意义.创伤外科杂志,2003,5(4):310.
［4］ 吴孟超，吴在德,黄家驷.外科学.北京:人民卫生出版社，2008：2018-2020.
［5］ 顾恺时.顾恺时胸心外科手术学.上海:科学技术出版社, 2003：553-556.
［6］ Voggeeitei G， Neudeck F， Aufmolk M， et al. Treatment outcome of suigical thoracic wall stabilization of.the unstable thorath with and without leng contusion. Unfallchirurg，1996,99(6):425-434.
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