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[摘要]目的比较经鼻导管高流量加温湿化吸氧与无创辅助通气在心脏术后Ⅰ型呼吸衰竭患者中的治疗效果。方法48例心脏术后Ⅰ型呼吸衰竭患者按治疗方式不同分为经鼻导管高流量加温湿化吸氧组（heated and humidified high flow nasal cannula therapy，HHHFNC）30例和无创压力支持通气组（noninvasive mechanical ventilation，NIPSV）18例。观察治疗后24小时患者血气氧分压 、二氧化碳分压、呼吸频率;通气舒适度，耐受性;需有创辅助通气情况。结果治疗后24小时两组间血气氧分压，二氧化碳分压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。NIPSV组治疗后呼吸频率控制稍好于HHHFNC组，但差异无统计学意义（P>0.05）。HHHFNC组治疗舒适度、耐受性均明显好于NIPSV组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者气管插管率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论体外循环心脏术后Ⅰ型呼吸衰竭患者应用经鼻导管高流量湿化吸氧能有效改善患者氧分压，并有良好的舒适度、耐受性，值得临床推广。
[关键词]经鼻导管高流量湿化吸氧;体外循环;无创压力支持通气;Ⅰ型呼吸衰竭
中图分类号：R654.1
文献标识码：A文章编号：1009-816X（2019）01-0071-03
Ⅰ型呼吸衰竭是体外循环心脏手术患者拔除气管插管后的常见并发症之一，严重时需再次气管插管机械辅助通气治疗。无创正压辅助通气通过面罩进行辅助通气，可减少患者自主呼吸做功，同时增加氧气及二氧化碳交换，是临床常用的治疗呼吸衰竭的措施[1]。经鼻导管加温加湿高流量吸氧（HHHFNC）产生的经鼻高速加湿气流可在呼吸道产生平均2.7cmH2O的壓力，起到类似呼气末正压通气的效果，并可减少呼吸道解剖学死腔，提高患者氧合量，减轻呼吸费力程度[2]。目前HHHFNC已成为治疗呼吸衰竭的重要手段[3]，并取得了良好的效果。但HHHFNC是否适用于体外循环心脏术后出现呼吸衰竭的患者国内此类报道较少。本研究通过比较HHHFNC与无创辅助通气在心脏术后Ⅰ型呼吸衰竭患者中的治疗效果，探讨其临床应用价值。
1资料与方法
1.1一般资料：回顾分析2012年1月至2017年10月在我院行体外循环下心内直视手术后拔除气管插管后出现Ⅰ型呼吸衰竭的患者共48例。其中男36例，女12例;冠状动脉旁路移植术（CABG）27例，心脏瓣膜置换术21例。病例纳入标准：（1）经鼻导管吸氧流量>10L/min且持续20分钟以上，氧合指数<200mmHg。（2）血气二氧化碳分压≤45mmHg。（3）鼻导管吸氧情况下呼吸频率>30次/分。（4）床边X线胸片提示心脏术后两肺渗出性改变者。排除标准：（1）术前存在严重肺气肿或慢性呼吸衰竭者。（2）血气二氧化碳分压>45mmHg。（3）病情迫切急需机械通气者。所有患者按治疗方式不同分为经鼻导管高流量加温湿化吸氧组（HHHFNC）30例和无创压力支持通气组（NIPSV）18例。两组患者在术前非吸氧状态下氧分压、年龄、性别、疾病种类方面比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
1.2方法：HHHFNC组设置吸入氧浓度为50%，氧流量为50L/min。NIPSV组患者经口鼻面罩通过无创呼吸机供氧，设为压力控制通气模式（PSV），设潮气量为8～10ml/kg，呼气末正压通气压力为5cmH20，吸入氧浓度50%。
1.3观察指标：开始治疗后24小时患者血气分析氧分压、呼吸频率;询问患者通气舒适度、耐受性;需有创辅助通气情况。评价通气舒适度采用打分制：1分代表舒适度最好，5分代表舒适度最差，在1～5分间打分[4]。通气耐受性打分：1分为患者对氧疗仪器很满意并积极配合治疗;2分为患者对氧疗仪器比较满意且仍能配合治疗;3分为患者勉强配合治疗但要求摘除仪器;4分为患者不能长期耐受氧疗仪器且多次主动摘除仪器;5分为患者完全拒绝使用此氧疗仪器，打分在1～5分之间[4]。若患者治疗后出现氧饱和度持续下降、痰多无力咳嗽、呼吸急促、血气二氧化碳持续上升或意识障碍，则需要改行有创机械辅助通气。
1.4统计学处理：所有数据采用SPSS17.0版软件进行处理分析，计量资料采用（x-±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料比较采用χ2检验或确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者治疗前血气氧分压差异无统计学意义，治疗后24小时两组间血气氧分压比较，差异无统计学意义（P>0.05）。组内治疗前后氧分压差异有统计学意义（P<0.01）。NIPSV组治疗后呼吸频率控制稍好于HHHFNC组，但差异无统计学意义（P>0.05）。HHHFNC组治疗舒适度、耐受性均明显好于NIPSV组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者最终气管插管率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
3讨论
体外循环心脏手术后呼吸功能不全临床较为常见，除了术前基础肺部疾病，左心功能不全及肥胖、高龄等因素之外，术中胸骨劈开，手术创伤及纵膈胸膜破裂也可导致术后切口疼痛，胸廓活动受限，咳嗽、排痰无力，严重时出现肺不张，胸腔积液、肺部感染等，导致患者呼吸功能不全。除此以外，体外循环的损害是导致心脏术后患者出现呼吸功能衰竭的重要因素。Asimakopoulos等[5]认为体外循环是导致急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的独立危险因素，体外循环可引起包括补体、白细胞、分泌细胞因子、氧自由基、蛋白酶的内皮细胞等全身炎症反应的激活，体外循环所致炎症反应可能导致主要脏器功能不全甚至脏器功能衰竭。Julie等[6]认为体外循环后肺部并发症是常见的，从短暂性血氧过低到急性呼吸窘迫综合征;肺部并发症与全身炎症反应，缺血再灌注损伤以及体外循环释放的氧自由基有关;肺不张、大量输血、高龄、心力衰竭、急诊手术和长时间体外循环可能增加心脏术后肺部并发症危险性。因此心脏术后即使脱离有创呼吸机拔除气管插管后，患者往往仍需持续氧疗以预防机体缺氧。
心脏术后患者出现呼吸功能不全甚至Ⅰ型呼吸衰竭时，临床常用文丘里面罩给氧或无创呼吸机供氧，但前者氧流量有限，对于出现呼吸衰竭患者常用无创呼吸机辅助呼吸，其正压通气技术可减少肺毛细血管渗出，增加肺泡弥散功能，提高血氧分压，并有效减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗，使部分患者免于有创气管插管。但无创呼吸装置常采用口鼻面罩或全面罩方式，给患者面部带来压迫感，舒适性较差，部分患者甚至无法耐受。
经鼻导管高流量持续吸氧通过其恒定加温湿化功能可增加肺部顺应性，有效减少气流阻力，促进肺泡复张，并减少黏膜损伤，增加氧疗舒适度[7]。目前高流量吸氧已广泛应用于新生儿缺氧的治疗，在成人呼吸衰竭治疗中也显示出良好的疗效。在心胸外科领域，Parke等[8]将340名心脏术后患者随机分为鼻导管高流量组（45L/min）和传统吸氧组，氧疗自气管插管拔除后开始至拔管后2天，研究表明，两组患者拔管后2天两组氧分压无统计学意义（P>0.05），但高流量组在任何时候需要加强呼吸支持的比例（27.8%）明显低于传统吸氧组（45%），差异有统计学意义（P<0.01）。本文高流量吸氧与传统无创呼吸机供氧应用于体外循环心脏术后出现Ⅰ型呼吸衰竭的患者，发现两者在改善患者氧合方面效果相仿，但高流量吸氧可明显增加氧疗的舒适度及耐受性，更易为患者所接受。传统无创呼吸机供氧的患者每次咳嗽，排痰甚至进食时均要取下面罩并脱离呼吸机，有导致患者低氧的风险。显然经高流量鼻导管持续吸氧患者术后咳嗽，排痰更为简便，且不影响经口进食以及床上活动，其不经过口腔供氧的方式也减少了发生误吸及痰堵的风险。当然，高流量吸氧所能提供的气道正压有限，且在减轻呼吸衰竭患者呼吸肌疲劳方面可能并不能完全代替无创呼吸机。
经鼻导管高流量加溫湿化吸氧在体外循环心脏术后呼吸衰竭患者治疗中的效果不亚于无创呼吸机通气，可改善患者呼吸状况，降低再插管率，且临床应用更加舒适、方便。但本研究纳入的病例样本数量较少，可能存在偏倚，尚需大样本研究进一步验证。
参考文献
[1]刘凝芳.无创正压通气治疗慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的临床疗效[J].中国实用医刊，2015，24（8）：60-6l.[2]Chanques G， Riboulet F， Molinari N， et al. Comparison of three high flow oxygen therapy delivery devicesa clinical physiological cross-over study[J]. Minerva Anestesiol，2013，79（3）：1344-1355.
[3]苏留超，谭效锋，吕元军，等.经鼻导管高流量吸氧与无创通气治疗急性Ⅰ型呼吸衰竭疗效分析[J].现代诊断与治疗，2016，27（21）：4121-4123.[4]李会.经鼻导管湿化高流量吸氧在ICU患者撤机后的应用效果观察[J].医学理论与实践，2016，29（19）：3312-3314.[5]Asimakopoulos G， Smith PL， Ratnatunga CP， et al. Lung injury and acute respiratory distress syndrome after cardiopulmonary bypass[J]. The Annals of Thoracic Surgery，1999，68（3）：1107-1115.
[6]Julie L， Huffmyer， Danja S， et al. Pulmonary complications of cardiopulmonary bypass[J]. Best practice & research[J]. Clinical anaesthesiology，2015，29（2）：163-75.
[7]谯燕群，陈琼，容玉佩，等.加温加湿高流量鼻导管吸氧治疗在重症成人患者中的研究进展[J].医学综述，2016，22（18）：3595-3598.
[8]Parke R， McGuinness R， Dixon R， et al. Open-label， phase II study of routine high-flow nasal oxygen therapy in cardiac surgical patients[J]. British J Anaesthesia，2013，111（6）：925-931.（收稿日期：2018-8-30）
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