右上腹腹腔外引流的误区

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【摘要】 目的：探讨右上腹腹腔外引流的方法。方法：抽取3年来笔者所在科室收治的上腹部不同手术共967例，随机分为试验组和对照组，试验组常规Winslow孔置管，右侧腋前线肋缘下引出引流管，对照组右肝上间隙放置引流管，沿右结肠旁沟，沿腋前线与脐水平交点偏内侧2 cm处将引流管引出体外，所有病例均保证引流管不打折引出体外，最后根据不同手术类别，观察第1天引流量、拔管时间、右侧膈下积液情况、胸腔反应性积液情况等指标，对比两种引流方法的引流效果。结果：对照组第1天引流量多于试验组，对照组拔管时间短于试验组，对照组术后发生膈下积液、胸腔反应性积液少于试验组。结论：对于右上腹引流，对照组引流效果优于试验组，且对照组可有效避免右侧膈下积液及胸腔反应性积液产生及加重。

【关键词】 普外科； 引流； 右上腹

中图分类号 R656 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）7-0122-03

右上腹部包含肝脏、胆囊、十二指肠、结肠、小肠等众多器官，并且右上腹部为腹部手术最常见部位之一。术中放置外引流管不仅能引流腹腔积液，并且术后通过观察引流液性质，也利于判断病情，因此合理放置引流管是保证手术成功的重要环节。通常右上腹手术，将引流管放置于Winslow孔，但是通过对比观察研究发现，Winslow孔置管并不一定保证通畅引流，甚至会造成膈下积液，甚至胸腔积液，所以本文章讨论右上腹腹腔外引流的误区及合理引流方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月-2013年1月在笔者所在科室行各类上腹部手术的967例患者的临床资料，其中腹腔镜下胆囊切除术538例，开腹胆囊切除术179例，胆总管探查术（含胆囊切除+胆总管探查）131例，胃切除术（包括全胃切除或部分胃切除）67例，右侧肝脏或肝中叶良恶性肿瘤切除术35例，胰十二指肠切除术17例。选取ASA 1～2级行上述手术患者（不合并心肺基础疾病，体重40～80 kg），采用随机数字表法分为试验组和对照组，采取两种不同的置管方式。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

腹腔镜胆囊切除术选取538例患者，出现以下情况时置管：（1）手术为急性胆囊炎，手术当中渗血较多，模糊手术操作；（2）术中游离胆囊过程中致胆囊损伤，胆汁流入腹腔；（3）因胆囊管细小，手术过程中夹闭不可靠；（4）胆囊与周围大网膜广泛粘连，游离时术野广泛渗血[1]。单纯胆囊切除术共179例，胆总管探查术（含胆囊切除+胆总管探查）131例，常规放置引流管[2]，放置引流管不仅能及时发现异常情况，而且引流本身就是治疗某些并发症的有效措施，是术后治疗的重要一环。胃切除术（包括全胃切除或部分胃切除）67例，右侧肝脏或肝中叶良恶性肿瘤切除术35例，胰十二指肠切除术17例均常规放置引流管。

引流管采用外径1.0 cm的单腔乳胶管，采用被动式引流方法。试验组常规Winslow孔置管，右侧腋前线肋缘下引出引流管；对照组右肝上间隙放置引流管，沿右结肠旁沟，沿腋前线与脐水平交点偏内侧2 cm处将引流管引出体外，两组组均保证引流管不打折引出体外。

2 结果

腹腔镜胆囊切除术选取病例共538例，试验组置管276例，对照组置管262例，24 h引流量小于20 ml，未带血性、胆汁性液体，则拔除引流管[3]。其中试验组中1例术后引流管中出现胆汁样液体，并伴有腹膜炎体征，血象升高明显，急诊剖腹探查，术中证实胆囊颈管钛夹脱落，发生胆瘘，1例术后引流管术后出现胆汁样液体，量不多，但无腹膜炎体征，考虑迷走胆管，保守治疗，带管15 d后拔管痊愈出院，1例术后出现黄疸，急诊剖腹探查手术证实胆总管误断，行胆肠吻合，痊愈出院。对照组术后1例术后出现黄疸，急诊剖腹探查术证实胆总管结石并嵌顿，行胆总管探查、T管引流，带T管出院。其余病例试验组第1天引流量平均为15.32 ml，对照组第1天平均引流量平均为21.47 ml，试验组平均拔管时间39.62 h，对照组平均拔管时间30.39 h。

单纯胆囊切除术共179例，试验组置管89例，对照组置管90例，24 h引流量小于20 ml，未带血性、胆汁性液体，则拔除引流管。对照组中1例术后第1天因肝功能差、凝血功能异常，术后胆囊床大量出血，最终死亡，其余病例试验组第1天平均引流量为89.47 ml，对照组第1天平均引流量100.17 ml，试验组平均拔管时间69.32 h，对照组平均拔管时间60.46 h。

胆总管探查术（含胆囊切除+胆总管探查）131例，试验组置管71例，对照组置管60例，试验组第1天平均引流量为65.47 ml，对照组第1天平均引流量59.25 ml，试验组平均拔管时间67.32 h，对照组平均拔管时间63.46 h。

胃切除术（包括全胃切除或部分胃切除）67例，24 h引流量小于20 ml，为清亮液体，未带血性、浑浊样液体，复查腹部CT吻合口位置良好，无明显积液则拔除引流管。试验组置管32例，对照组置管34例，试验组1例术后24 h内引流管出现大量血性液体，腹穿抽出不凝血，急诊剖腹探查术，术中证实胃左动脉结扎不牢出血，再次手术止血后，术后恢复良好出院，对照组2例术后1周内引流管出现黄色浓性浑浊液体，行细菌培养提示大肠杆菌，考虑吻合口瘘，禁食水，保持引流通畅，并给予补液支持治疗后，保守治疗出院，试验组第1天平均引流量为239.47 ml，对照组第1天平均引流量256.25 ml，试验组平均拔管时间12.31 d，对照组平均拔管时间11.09 d。

右侧肝脏或肝中叶良恶性肿瘤切除术35例，24 h引流量小于20 ml，为清亮液体，未带血性、浑浊样液体，复查腹部及胸部CT，无明显腹腔积液及胸腔积液则拔除引流管。试验组置管16例，对照组置管19例，试验组中有1例肝包虫患者术后出现胆瘘，第1周平均每日引流胆汁样液体约200ml，长期带管，术后半年拔管，此病例未纳入统计病例，复查CT有7例不同程度均出现膈下积液及胸腔反应性积液，有2例因胸水量大，B超定位后行胸腔闭式引流，试验组第1天平均引流量为343.47 ml，对照组第1天平均引流量379.25 ml，试验组平均拔管时间122.32 h，对照组平均拔管时间88.46 h。

胰十二指肠切除术17例，24 h引流量小于20 ml，为清亮液体，未带血性、浑浊样液体，复查腹部CT吻合口位置良好，无明显积液则拔除引流管。试验组置管10例，对照组置管7例，试验组中拔管前复查CT有2例仍有少量膈下积液，试验组第1天平均引流量为278.47 ml，对照组第1天平均引流量293.25 ml，试验组平均拔管时间13.60 d，对照组平均拔管时间11.22 d。

3 讨论

上述手术均采用虹吸引流，因负压吸引与虹吸吸引效果相同，但虹吸引流操作简单，费用低廉，更便于临床观察[4]。上述所有术式都可看到对照组的第1天引流量均多于试验组，对照组拔管时间短于试验组，因为对照组有如下优势：（1）引流范围广，右上腹可分为肝上间隙及肝下间隙[5]，对照组直接置管于右肝上，可引流右肝上间隙，而Winslow孔积液沿右肝下间隙流至右结肠旁沟处，对照组引流管也经过右结肠旁沟引流至体外，故对照组同时引流肝上间隙及肝下间隙处的积液，引流量大，效果好，试验组只能引流肝下间隙积液，对于肝上积液，由于该处虹吸作用，往往不能流至肝下，导致引流不尽。（2）对照组有效引流肝上间隙积液，直接避免了膈下积液，进一步减少了引发反应性胸腔积液可能性，但试验组却不能有效引流膈下积液。（3）对于胆囊切除术等引流量较小的手术来说，膈下少量积液并无明显影响，但对于右半肝肝叶部分切除手术来说，膈下积液量大，若不能充分引流，多数会引起反应性胸腔积液，甚至影响呼吸功能，因此对照组间接降低了腹腔手术产生胸腔积液的发生率。

随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜胆囊切除术已取代传统的开腹胆囊切除术，成为胆囊切除术的首选术式[6-8]。腹腔镜胆囊切除术后胆瘘发生率较开腹胆囊切除术高[9]，所以腹腔镜胆囊切除术后，放置腹腔引流管不仅起到引流作用，而且可以防治胆瘘的发生，通过上述两种引流方法对比，可以看到，对照组第1天引流量多于试验组，更利于引流，而且对照组拔管时间短于试验组，但对于胆瘘的防治，上述病例并无明显统计学意义。单纯开腹胆囊切除术、胆总管探查术（含胆囊切除+胆总管探查）、胃切除术（包括全胃切除或部分胃切除）、右侧肝脏或肝中叶良恶性肿瘤切除术、胰十二指肠切除术对照组置管第1天引流量多于试验组，对照组拔管时间也短于试验组，之所以对照组第1天引流量多余方法所以对于胆道手术可以得出结论对照组置管较试验组更利于引流，且拔管时间缩短，利于术后恢复，早日出院，减低了住院费用。

右侧肝脏或肝中叶良恶性肿瘤切除术后腹腔引流液较多，第1天平均引流量都在300 ml以上，所以通畅引流，不仅能观察有无出血、胆瘘等情况发生，也能够利于术后恢复，肝脏手术术后腹腔引流液多考虑与术后肝功能受影响，继而引起低蛋白血症产生腹水有关，其中也包含术中冲洗液，所以术后保证引流，尤其是膈下积液的引流至关重要，否则大量膈下积液压迫膈肌，甚至产生反应性胸腔积液，进而影响呼吸功能，不利于术后恢复，对照组直接置管于肝上间隙，有效避免了膈下大量积液的可能，对照组置管患者拔管前复查CT未见明显膈下积液，而试验组置管病例中，7例（共16例，占43.75%）出现了膈下积液及胸腔积液，其中2例因胸水量大，行胸腔闭式引流，所以对照组置管对于右肝及肝中叶部分切除术来说，明显能够防治膈下积液及胸腔积液产生。

对于右上腹引流，对照组更利于引流，且拔管时间缩短，利于术后恢复，早日出院，降低了住院费用，其次对照组可有效避免右侧膈下积液及胸腔反应性积液产生及加重。所以上腹部手术需放置右上腹引流的病例，均可于右肝上间隙放置引流管，沿右结肠旁沟，沿腋前线与脐水平交点偏内侧2 cm处将引流管引出体外。

参考文献

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（收稿日期：2013-11-16） （编辑：程旭然）

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