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摘 要：目的：通过与开腹阑尾切除术(OA)对比，探讨腹腔镜阑尾切除术(LA)的优缺点。方法：对手术病理确诊的100例阑尾炎患者，按其意愿分为LA组和OA组，每组各50例。并对其临床资料进行统计、对比、分析。结果：LA比OA的手术时间更短，在术后疼痛程度、术后住院时间、术后切口感染率等方面明显好于OA，不过LA的治疗费用明显高于OA。结论：LA作为阑尾炎治疗的一种新技术，具有创伤小、恢复快、腹壁瘢痕小、伤口美观、住院时间短、并发症少的特点，值得临床推广。
关键词：腹腔镜阑尾切除术；开腹阑尾切除术；阑尾炎；对比分析
中图分类号：R656.8 文献标识码：A 文章编号：1673-2197(2008)08-000-00
虽然腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy，LA)于1983年由德国医师Semm首次报道[1]，比腹腔镜胆囊切除术还早4年，但LA的开展远不如腹腔镜胆囊切除术普遍。主要原因是有许多学者认为腹腔镜阑尾切除术(LA)相较传统开腹手术(OA)没有明显的优势，开腹阑尾切除术(Open appendectomy，OA)切口不大，操作简单，没必要使用腹腔镜进行，而且LA费时、费事，意义不大。笔者认为，阑尾炎是普外科最常见的一种疾病，发病率高，手术量大，即使在治疗上能取得小小进步，也将会带来明显的临床效益。现将我院2005年2月～2006年5月进行LA与OA的临床比较研究报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经临床确诊的阑尾炎患者100例，诊断标准：①临床症状：转移性右下腹痛，可伴有厌食、恶心、呕吐或腹泻，体温一般正常，部分阑尾穿孔者，体温可达39.0℃以上；②查体：右下腹压痛阳性，尤以麦氏点压痛为甚，伴或不伴反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阳性，闭孔内肌试验阳性；③实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞比例增高(参照吴在德，吴肇汉主编《外科学》，人民卫生出版社2005年1月第6版)。按患者意愿分为LA组与OA组，全组病例均经手术和病理确诊。LA组50例中，男30例，女20例，年龄12～74岁，平均36岁；单纯性阑尾炎5例，化脓性阑尾炎29例，坏疽及穿孔性阑尾炎9例，慢性阑尾炎5例，阑尾周围脓肿2例。OA组50例，男27例，女23例，年龄11～77岁，平均33岁；单纯性阑尾炎6例，化脓性阑尾炎32例，坏疽及穿孔性阑尾炎8例，慢性阑尾炎3例，阑尾周围脓肿1例。两组在年龄、性别及阑尾炎类型方面无明显差异。
1.2 治疗方法
1.2.1 LA组
手术在硬膜外麻下进行，术前排空膀胱，免置胃管尿管。病人取仰卧位，于脐上缘切开皮肤长约1.5cm，插入气腹针，腹腔内注入CO2气体至压力12~14mmHg，插入Trocar，置入腹腔镜查看全腹，明确诊断。患者头稍低，身体略向左倾斜，在腹腔镜监视下作左下腹1.1厘米和右下腹0.5厘米的戳孔，供置入手术器械。通过电凝电切方法分离粘连的阑尾和紧贴阑尾的系膜，阑尾动脉用钛夹钳夹，根部用钛夹钳夹和Roeder结结扎。距结扎线0.4～0.6cm电凝剪断阑尾，不作残端包埋。阑尾经套筒或消毒的乳胶避孕套取出，脐部切口缝合腱膜层及皮下组织，另两切口不缝合，三切口皮肤均用敷贴粘合，不用缝线。
1.2.2 OA组
手术方法即经典的开腹阑尾切除术。
1.3 统计方法
使用SPSS11.0统计分析软件。所有数据均用(±s)表示。单因素分析，计量资料先做方差齐性分析，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组资料t检验；计数资料采用x2检验，等级资料采用Ridit分析。以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
两组患者切除阑尾顺利，恢复良好，无残端瘘、出血、感染、副损伤及残株炎等并发症发生，OA组误诊3例，LA组无误诊及中转手术。两组观察结果见表1。
3 讨论
自1902年Ochsner首次发表了阑尾炎诊治专著后，OA成为了一种标准术式[2]，并一直沿用至今。OA具有如此强的生命力，一者手术简单没有太多的变数，二者OA极少因为手术方式造成严重并发症，没有促变的动力。但OA并非完美的手术方式，据文献报道[3，4]切口感染率约7%和术后肠粘连发生率70%～90%，以及由此而引发的部分患者术后右下腹隐痛不适，甚至肠粘连梗阻等，常让外科医师头痛。腹腔镜的问世给阑尾切除术提供了一条新的途径，LA有以下优缺点：
3.1 LA的优点
3.1.1 术野清晰，探查范围广，降低了误诊率
急性阑尾炎有一定的误诊率。平均确诊率女性78.6%，男性91.2%[5]。由于LA术采用了腹腔镜，腹腔镜检查不受病人肥胖、腹壁厚等因素的影响，探查范围广，能发现其它脏器病变，这是OA不能相比的，也是LA误诊率低的原因之一。
3.1.2 损伤小，疼痛轻，胃肠功能干扰少
OA有100多年历史。是经典、成熟的手术，多数患者能小切口完成。有学者对LA的必要性提出疑问。事实上，不少肥胖或寻找阑尾困难的病人需扩大切口。LA的病人腹壁最大的创伤是2个1.1cm和1个(个别需2个)0.5cm的戳孔，没有腹壁牵拉，腹腔干扰少，术后疼痛轻、下地活动早、胃肠功能恢复快、住院时同短。随着微型和针型腹腔镜用于临床(由1.7mm、2mm、2.5mm、3mm和5mm不同口径微型镜和器械组成)，腹壁的损伤更小。我院已做了这方面探索，但现时资料不多。大量前瞻性、随机对照的研究也证实，LA可以一定程度弥补OA的缺陷，更具有优越性。
3.1.3 减少切口感染，减少腹腔粘连、减少并发症
OA手术切口感染发生率可达4%~7%[6]。本案中，切口感染OA组6例(2.6%)，LA组0例。LA的阑尾系膜处理是紧贴阑尾切断阑尾系膜，将切除阑尾放入套筒或消毒乳胶避孕套取出，避免了接触切口，伤口感染明显减少。LA还可以减少腹腔粘连形成的机会[7.8]。Saye和De Wilde曾对行OA的患者行腹腔镜检查，发现肠管之间，肠管与腹壁之间都存在着明显粘连；而接受LA的病人则没有这种现象。我院对20例曾行OA的患者，在行腹腔镜胆囊切除(LC)或腹腔镜检查以及妇科腹腔镜手术时，均发现有粘连存在；而6例曾行LA的患者，在行LC时未见粘连存在。LA也可大大防止脂肪液化、内脏膨出和小肠梗阻发生，减少女性不孕的发病率，远期效果更好。本案中发生残端炎者OA组1例，LA组2例，这与手术方式无关，而与组织炎症的严重程度、组织脆性增高、解剖不清及基本技能欠佳，以及未能正确识别阑尾根部或保留残端过长有关。本组无残端瘘，但有文献报道[9]。
3.1.4 LA是诊断的措施，也是治疗的方法
对长时间存在右下腹痛的患者，诊断有困难，尤其是育龄妇女、肥胖、老年及小儿诊断不肯定时，可先行腹腔镜探查，附带切除阑尾，以减少下次腹痛时诊断上的困惑。妊娠期阑尾炎的诊断较困难，误诊率高选35%～55%，并可导致早产和流产，其发生率为5%～6%。Schreiber对6名怀孕8～25周的孕妇，行了LA，手术成功，无并发症，平均住院10.8d。成功的经验有启迪意义。
3.2 LA的缺点
LA的主要缺点是手术时间长，需配置精密的电子仪器，费用高。在开展LA的早期，平均手术时间Frazee是87分钟，Mompean是51分钟。Loh认为手术时间较长是初学阶段技术不熟悉之故。随着技术不断熟练，术式改进，手术时间必然不断缩短。Peir报告仅用时15～20分钟[10]，Gotz也是15～20分钟。本案LA组平均耗时39.2分钟。主要是废弃了腹腔镜下困难的缝合结扎和残端包埋。国外多采用线型切割缝合器处理阑尾根部[10]。国内多采用钛夹钳夹和Roeder结结扎[11]。有学者认为包埋残端与单纯结扎相比无特别优点[12]。但也有学者认为随LA开展，阉尾残端炎的发生会增加，应加以注意。无论国内或国外，由于LA的住院时间短，术后使用抗生素较少，故住院费用较OA少，但由于使用较昂贵的进口设备及器械，手术室费用却明显高于OA。目前LA的出院总费用仍明显高于OA。相信随着LA的普遍开展，随着我国腹腔镜器械生产能力的不断提高，腹腔镜设备和器械价格将会降至较低的、合理的水平，届时LA与OA的出院总费用将不会有太大的差异。
LA的适应证应为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎、慢性阑尾炎。尤其适用于小儿、老年人、育龄女性、糖尿病、肥胖及阑尾穿孔并腹膜炎的患者和阑尾炎诊断不肯定者。但目前LA仍有其局限性和缺点，不能完全代替开腹手术，下列情况必须及时行开腹手术：①阑尾根部坏死穿孔，阑尾残端无法进行可靠处理；②阑尾与邻近肠管或其它脏器粘连严重，解剖关系不清；③阑尾为腹膜外位或盲肠壁内异位，解剖困难；④阑尾恶性肿瘤；⑤发生了严重的副损伤，如损伤邻近肠管；⑥周围脓肿形成；⑦阑尾动脉出血难以控制。
综上所述，LA为阑尾炎治疗提供了一种新选择和补充，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、腹壁瘢痕小、伤口美观、住院时间短、并发症少、安全有效等优点，值得临床推广。
参考文献：
[1] Semm K. Endc scoplc appendectomy[J].Endoscopy，1983，15(1)：59～64.
[2] Pier A.Laparoscopic appendectomy.Problem in GeneralSurgery[J].Philadelphia Lippinoat Co，1991：416.
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[9] 杨飞，张家，郭世盛，等.腹腔镜阑尾切除术的初步体会[J].中国实用外科杂志，1993，3(10)617～618.
[10] PierA，GeLs J.Laparoscopic appendectomy[J].ProbGenSurg，1991，8(5)：416~418.
[11] 刘衍民，华沪玮.经腹腔镜阑尾切除术[J].中国普通外科杂志，1992.1(3)：172~173.
[12] Engstmm I .Fenyo G Appendectomy；assessment of stumpinvagioation versus simple ligation：a prospective randomizedtrial[J].Br J Surg，1985，72(12)：971~972.
(责任编辑：陈涌涛)
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