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[摘要] 目的 探讨个体发育支持护理对早产儿生长发育的影响。 方法 选择2015年1月～2016年1月在我院收治的早产儿80例，观察组采用标准化肠内联合肠外营养支持，对照组采用传统方法开展营养支持护理，比较干预后两组IgM、IgG及IgA水平与干预后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平变化，干预后身长增长速度、体重增长速度及骨矿物含量变化情况。 结果 干预后观察组IgM、IgG及IgA水平均显著高于对照组（P<0.05），干预后观察组CD4+、CD8+水平均高于对照组（P<0.05），CD4+/CD8+比值大于对照组（P<0.05），干预后观察组身长增长速度快于对照组（P<0.05），体重增长速度快于对照组（P<0.05），骨矿物含量高于对照组（P<0.05）。 结论 对早产儿开展早期的营养与支持护理，能有效提高患儿免疫能力，促进其生长发育。
[关键词] 个体发育支持护理；早产儿；生长发育；免疫功能
[中图分类号] R473.72 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）16-0159-04
[Abstract] Objective To discuss the influence of individual development supportive care on growth and development of premature infants. Methods 80 premature infants treated in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected. Patients in the observation group were given standardized enteral and parenteral nutrition， and those in the control group were given traditional nutrition supportive care. The IgM， IgG， and IgA levels， changes of CD4+， CD8+， and CD4+/CD8+ levels， growth rate of height， growth rate of weight， and changes of bone mineral content after treatment were compared between two groups. Results The IgM， IgG， and IgA levels after treatment were significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）. The CD4+ and CD8+ levels after treatment were significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）， the CD4+/CD8+ value after treatment was significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）. The growth rate of height and growth rate of weight after treatment were significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）. The bone mineral content after treatment was significantly higher in the observation group than in the control group（P<0.05）. Conclusion Early nutrition and supportive care can effectively improve the immunocompetence of premature infants and promote their growth and development.
[Key words] Individual development supportive care； Premature infants； Growth and development； Immunologic function
隨着新生儿科诊疗技术的发展，早产儿尤其是极低出生体重儿及超低出生体重儿救治水平显著提高，同时针对早产儿的远期并发症则越来越受到临床关注[1]。其中生长发育不良是导致早产儿体格发育、器官结构及神经运动系统等功能障碍的主要原因，其对患儿神经系统造成负面影响的同时，严重影响患儿生活质量及患儿家庭稳定[2]。有研究报道[3-5]出生后不适当喂养或营养支持是导致早产儿生长发育不良的主要原因。故适当且有效的营养支持与供应是满足早产儿追赶性生长的重点。鉴于早产儿出生后无早期吸吮力量，且其消化道发育不成熟，同时可能受多种外界因素感染，进而引起喂养困难，同时早产儿对热量需求相对较高[6]，胃肠道功能发育不完善，故无法承受所需营养量，故有效加强早产儿胃肠外营养支持十分重要。目前探索有益于早产儿健康的营养管理策略，为更好的提高早产儿生命质量成为提高早产儿预后的重点亦是难点[7]。本研究通过回顾性分析重症监护室内早产儿早期的营养支持护理的成果，并统计早期营养支持护理对早产儿生长发育的影响，进而为更好地制定有利于早产儿营养与护理的管理方案提供依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年1月～2016年1月在我院收治的早产儿80例，所有患儿均于出生后12 h内入组，且入组前与其监护人签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准，其中胎龄均小于32周，排除多胎妊娠者、出生肉眼可见畸形、合并脐部相关疾病如脐炎、脐疝、坏死性结肠炎、腹膜炎、先天性消化道畸形及监护人签字拒绝入组者，按照随机数字法分为两组，各40例，其中观察组：男26例，女14例，胎龄28～32周，平均（30.1±1.1）周，出生体重1550～2480 g，平均（2005.5±25.5）g，出生Apgar评分5～9分，平均（6.3±0.3）分；对照组：男25例，女15例，胎龄28～32周，平均（30.2±1.1）周，出生体重1550～2480 g，平均（2005.0±25.0）g，出生Apgar评分5～9分，平均（6.2±0.3）分，两组患儿性别、胎龄、出生体重及出生Apgar评分等差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 营养支持干预方法 所有入组者均行经口早产儿配方奶进行肠道营养同时还给予肠外营养辅助补充液体和能量，应用原则按照2013版《中国新生儿营养支持临床应用指南》开展营养支持工作。于早产儿生后第1天即可开始肠内喂养（存在肠内喂养禁忌证者除外），不足部分可由肠外营养补充供给（A级）。肠外营养补充热量计算公式为：PN=（1-EN/110）×80，其中PN、EN单位均为kcal/（kg·d）（110为完全经肠道喂养时推荐达到的热量摄入值，80为完全经肠外营养支持时推荐达到的热量摄入值），对于小早产儿热量不足时还可以适当增加补充。
1.2.2 观察组营养支持方法 标准化肠内联合肠外营养支持：肠内营养方法无先天性消化道畸形及严重疾病、血流动力学相对稳定者尽早开奶；出生体重>1000 g者可于出生后12 h内开始喂养；有严重围生期窒息（Apgar评分5分）、脐动脉插管可适当延迟至24～48 h开奶。微量肠道营养（MEN）应生后尽早开始，以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方奶或母乳10～20 mL/（kg·d）。肠外营养（PN）支持护理：于生后即可输入浓度不超过12%的葡萄糖，从小剂量开始，营养液选用“全合一”方式由专业人员统一配制，（All-in-One）脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质和微量元素等各種营养素在无菌条件下混合于一个容器中采用输液泵经外周静脉20～24 h匀速输入，必要时采用中心静脉置管（PICC）输注。肠外营养的液体，要先计算出总量，从第一天80 mL/kg开始，以后每天增加10～20 mL/kg，使其逐渐达到120～150 mL/kg。每天的总液体量减去当天奶量即为当天肠外营养的液体量，保证每日热量可以达到80～100 Kca/（kg·d）。
1.2.3 对照组营养支持方法 传统方法营养支持 主要经口或鼻饲早产儿配方奶进行肠内营养，经口喂养时按需喂养，而鼻饲喂养从30～40 mL/（kg·d）开始，添加速度为mL/（kg·d），期间每日液体量不足部份给予个体化（非标准化）肠道外营养支持治，即传统的营养支持，在出生后24 h内只予葡萄糖，48 h后再加用氨基酸，72 h后再加用脂肪乳剂，并且均是单独应用。并按照《中国新生儿营养支持临床应用指南》中的微量元素补充方案适时补充电解质与维生素。
1.3 护理方法
1.3.1 开展重症监护期间早产儿护理干预 （1）环境干预包括：①减少噪声对早产儿的影响；②减少光线对早产儿的影响。（2）多感官刺激训练包括：①视觉训练；②听觉训练；③触觉刺激；④前庭运动刺激；⑤口腔按摩及非营养性吸吮训练。（3）适度运动锻炼和合理的体位。（4）鼓励婴儿父母参与出院护理。
1.3.2 护理操方式 两组患儿入科后均放置在NICU的暖箱中保暖，留置胃管。将早产儿入室后安静4 h，头侧向一边，使口内黏液向外流，以后每（2～3）小时换体位1次。氧的使用以有呼吸困难或青紫、情况欠佳者为限，勿以氧吸入当作常规。禁忌吸氧浓度过高，时间过长，以免损伤早产儿的眼及肺。减少强光刺激，遮光毛毯罩住温箱，遮盖双眼、减少噪音污染，仪器设备设定最小音值，入室更换软底拖鞋。喂奶及集中操作前定时播放轻柔的胎教音乐、提供鸟巢式体位支持，促进屈曲体位，使其有安全感，把手放在口边发展手嘴综合能力，并促进身体的对称性避免姿势变形，疗程10 d。采用间歇性鼻饲配方奶，每两小时开展1次，每次喂奶时间15 min。新生儿抚触从头面部至足底的顺序对皮肤给予适当的压力，抚摸他们的头面、颈肩、背部、上肢和下肢各1 min，再将患儿仰卧位，活动四肢，如进行四肢的被动屈伸运动，每天给予3～4次抚触，10～15 min/次。
1.4 观察指标
比较干预后两组IgM、IgG及IgA水平与干预后CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平变化，干预后身长增长速度、体重增长速度及骨矿物含量变化情况。
1.5 评定方法
体液免疫功能测定采用使用酶联免疫法，分别对体内IgG[（23.6～9.6）mg/L]、IgA[（3.14～4.66）mg/L]及IgM IgM[（3.05～3.85）mg/L]水平进行测定，细胞免疫主要测定其CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞计数以及CD4+/CD8+比值，通过美国BD FRCS Calihur流式细胞仪行自动分析及计算；对所有入组者均行为期1年的随访，并使用同一电子秤对其身长、体重进行测定，计算体重和身长的增长值，同时对入组者干预前后左前臂尺鹰嘴下方1/3处骨矿物含量进行测定，使用仪器为SD-1000型骨矿物测定仪。
1.6 统计学处理
应用SPSS13.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较使用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P<0.05差异有统计学意义。
2 结果
2.1 干预后两组IgM、IgG及IgA水平比较
干预后观察组IgM、IgG及IgA水平均显著高于对照组（P<0.05）。见表1。
2.2 干预后两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较
干预后观察组CD4+、CD8+水平均高于对照组（P<0.05），CD4+/CD8+比值大于对照组（P<0.05）。见表2。
2.3 干预后两组身长增长速度、体重增长速度及骨矿物含量比较
干预后观察组身长增长速度快于对照组（P<0.05），体重增长速度快于对照组（P<0.05），骨矿物含量高于对照组（P<0.05）。见表3。
3 讨论
早产儿均存在一定的消化系统发育不完善，容易出现胃肠潴留、食道反流进而引起溢乳、吐奶以及腹胀、腹泻等非正常现象，而造成营养支持困难[10]。研究证实，充足且均衡的营养支持是确保早产儿生命质量的基础，非营养性吸吮对改善早产儿胃肠道功能有积极意义，在提高喂养耐受性，促进患儿尽早经口喂养有重要价值[11]。以往文献提示[12-16]，早产儿胎龄越小，出生体重越低，其合并神经系统功能障碍以及呼吸系统发育不良比例显著增加。新生儿重症监护室中针对早产儿低体重的监测是围产期保健重点。通过很多医学工作者的共同努力，找出了早产低体重儿与多胎、母体妊娠期高血压、环境、母体营养等因素的关联性，并取得了很多研究成果[17]。近几十年来针对早产儿住院期间的肠内外营养问题已进行了大量的基础与临床研究，并取得一定成效，但最新的国内研究仍显示，早产低出生体质量儿的宫外发育迟缓（extrauterine growth restriction，EUGR）问题十分严峻，不同地区、不同医院，甚至同一医院不同医师之间，对营养支持的观念和措施仍存在较大差异[18]。目前我国针对早产儿营养与护理支持相关研究仅是各单位小样本量的研究为主，开展标准化营养支持护理与早产儿生长发育相关性研究的并不多[19]，故开展此项研究对指导重症监护室开展早产儿早期的营养支持护理具有重要的意义，并为进一步制定更有利于早产儿的营养与护理的管理方案提供依据。
本研究针对免疫功能研究发现，相对于以往常规护理，干预后观察组IgM、IgG及IgA水平均显著高于对照组，观察组CD4+、CD8+水平均高于对照组，CD4+/CD8+比值大于对照组，且干预后观察组身长增长速度快于对照组，体重增长速度快于对照组，骨矿物含量高于对照组。提示有效的生長发育支持护理干预，对于促进婴儿生长发育有重要意义，而且能提高患儿细胞免疫及体液免疫。早产儿自脐带结扎以后，来源于母体的营养素输送终止，需要给予肠内和/或肠外营养供给身体所需。本研究观察组通过早期个体化发育营养护理支持，为早产儿提供足够的蛋白质和能量如胰岛素样生长因子（insulin-like growth factor-N，IGF-N）、胰岛素样生长因子结合蛋白3（IGF-binding proteinS3，IGFBP3），从而促进体重的快速增长、肌肉和脂肪量的增加，保证神经发育[20]，同时早期营养影响肠道菌群的建立，健康、有益的肠道菌群是保障机体健康的基础之一[21]，早期营养成分，如母乳、益生原和/或益生菌有助于肠道有益菌群的建立，有助于降低婴儿期各种常见感染性疾病的发生，减少过敏反应。
故通过本研究对早产儿开展早期的营养支持护理，分析早期营养支持对早产儿生长发育的影响，指导重症监护室开展早产儿早期的营养支持护理，特别是标准化营养支持护理方式的创立，为进一步制定更有利于早产儿的营养与护理的管理方案提供依据，同时提高患儿的生存质量，缩短住院时间，节省住院开支。
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（收稿日期：2017-04-05）
本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0406/580401.html
