拔除下颌低位阻生第三磨牙的临床研究

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对照组165颗阻生齿，采用常规劈冠法，分别拔除。记录手术时间、术后疼痛、面部水肿、张口受限及干槽症发病情况。结果：实验组与对照组拔除下颌低位阻生第三磨牙的手术时间、术后疼痛、面部水肿、张口受限及干槽症发病情况有明显差异（P<0.05）。结论：磨裂沟法加牙挺多点楔入是将复杂的操作简单，手术时间短，术后并发症少，为拔除下颌低位阻生第三磨牙，初步建立简单化、标准化、规范化、微创化、起到抛砖引玉的作用。

[关键词]磨裂沟法；高速涡轮；第三磨牙；多点；楔入法

[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）11-1201-04

下颌阻生第三磨牙解剖变异较多，拔除难度差异很大，使用常规的凿骨劈冠法，手术时间长、出血多、创伤大、局部疼痛肿胀及开口困难等[1-4]。由Kiipark（1958年）首先提出，高速涡轮机钻拔除下颌阻生智齿至今，国内外许多学者进行了各项研究，认为作为切割工具，简化了拔牙过程，在临床上普遍使用，但实践操作中仍有些问题有待解决 ，如何使复杂的操作简单化、标准化、规范化、微创化，一直是牙槽外科关注的焦点。本组采用高速涡轮机钻磨裂沟法（斜磨、纵磨、横磨）加牙挺多点楔入[5-6]进行拔除，观察和比较患者的术后反应和并发症的发生情况，为临床医师选择合适的拔牙方式提供参考。

1 资料和方法

1.1资料收集与分组：收集2007年1月～2011年4月在四川宜宾市二医院口腔综合科门诊就诊并接受拔牙手术的下颌第三磨牙低位阻生的患者为研究对象。所有患者无全身系统性疾病病史，口腔局部无明显炎症，无下唇麻木和感觉异常表现，对相关手术和随访事宜知情同意。共收集360例（男166例，女194例）患者资料，年龄18～49岁，平均27.5岁。低位阻生牙的诊断以X线检查为准，根据Pelland Gregory的方法进行分类[7]。360例患者根据两种不同的拔牙方式随机分成两组，对照组采用传统锤凿去骨劈牙法165例（男69例，女96例），年龄18～47岁，平均30岁。实验组（颊侧磨裂沟法加牙挺多点楔入法）195例（男97例，女98例），年龄18～49岁，平均31岁。分别施低位阻生第三磨牙拔除手术。

1.2手术方法

1.2.1术前准备：所有病例接受X线检查，观察低位阻生第三磨牙的大小和长轴方向（水平或近中阻生），确定阻生第三磨牙与第二磨牙的位置关系、牙表面粘膜和牙槽骨覆盖厚度以及阻生第三磨牙的牙根形态、周边骨质密度及其与下牙槽神经管的位置关系等。

1.2.2手术操作：①对照组：采用传统牙龈切开翻瓣、锤凿去骨和劈牙的方法，在去除覆盖于牙表面骨后，劈开牙冠的近中部分，分别取出冠根；对于分叉大的多根牙牙根则需要施行分根术。②实验组：采用磨裂沟法（如图1～3），对近中和水平阻生：为单根或二根融合，采取斜磨的方法；为二根，且分叉角度较大，采用纵磨法；对水平阻生除纵磨、斜磨外还可采取在牙颈部将冠部横磨。操作时注意保持支撑点，以免车钻损伤粘膜和牙槽骨组织，涡轮分牙时不必切割到底，接近分开前可用牙挺扭转而分开。多点楔入法：用薄牙挺，紧贴患牙的牙根处，将牙挺缘插入应拔除牙齿颊近中面牙颈部、根分叉处、远中处的三点（必要时还可选择舌侧处）与牙槽骨嵴之间，并以牙槽嵴作支点，分别楔入，牙挺插入向下2mm左右，尽可能扩大其近中及颊侧牙槽窝。

1.2.3术后处理：两组病例术后创口均进行常规冲洗、缝合、纱布压迫止血。

1.3临床效果评定[8-9]：两组患者拔牙后第2天，门诊复诊观察术后反应，记录开口困难程度、面部水肿程度、疼痛程度及干槽症发生情况。

1.3.1手术时间：两组患者拔牙从切开、分离牙龈开始，至拔除牙齿创口缝合结束所用的时间。

1.3.2术后疼痛：术后24h根据主诉疼痛程度评价：0度：无痛；I度：虽有疼痛但可忍受，无需服药；Ⅱ度：疼痛明显，不能忍受，影响睡眠，需用镇痛药；Ⅲ度：疼痛剧烈不能忍受，严重影响睡眠，需用麻醉药止痛。

1.3.3面部水肿的评价：通过测量面部的宽度来反应面部水肿的程度。测量方法：术前及术后24h应用皮尺测量从一侧耳屏经双侧下颌角至对侧耳屏的距离。计算出面部宽度增加的百分率。计算方法：（术后24h面部宽度-术前面部宽度）/术前面部宽度×1OO%。

1.3.4开口困难评价：术前及术后24h，测量开口度（上下中切牙切缘间的距离mm），计算开口度减小的百分率。计算方法：（术前开口度-术后24h开口度）/术前开口度×l00%。

1.3.5术后出血、感染及感觉异常的评价：拔牙30min去除纱布后有鲜血或血凝块反应吐出者记录为拔牙后出血（唾液中有少量血液不记为拔牙出血），术后24h检查舌及下唇感觉，术后3天创口仍疼痛者须再次复诊，检查有无感染。

1.3.6干槽症标准：拔牙2～3天后有剧烈疼痛，并向耳颞部、下颌区或头顶部放射，一般镇痛药不能止痛；拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈。

1.4 统计学分析：采用SAS9.O软件进行统计学分析。两组术后肿胀发生情况比较采用χ2检验，疼痛及并发症（开口困难、干槽症）发生情况比较采用Fisher精确概率法检验；对于两种拔牙方法，所用手术时间、术后疼痛、面部肿胀、开口困难及干槽症发病情况有明显差异（P<0.05）。

2 结果

2.1 手术时间：实验组磨裂沟法（斜磨、纵磨、横磨）和对照组常规劈冠法拔除下颌低位阻生第三磨牙的手术时间，分别为（11.75±5.05）min和（35.65±5.05）min，实验组的手术时间明显短于对照组（P<0.05）。

2.2术后并发症：两组手术方法在术后疼痛、开口困难、面部水肿、术后出血方面均有统计学差异（P<0.05）。拔牙术后干槽症，实验组2例（2/195），对照组11例（11/165），两组比较有显著性差异（P<0.05）。说明实验组的干槽症发病率低于对照组，两组术后出血及感染均少于5例（见表1）。

3 讨论

拔除下颌低位阻生牙虽然是齿槽外科最常见的手术之一，但是操作难度大、创伤大、术后并发症多，手术存在一定风险。如何使手术操作中简单化、标准化、规范化、微创化，预防术后并发症是治疗成功的关键。复杂操作简单化是口腔拔牙操作发展的必然趋势。50多年来，几乎所有的临床研究都是围绕这一中心而进行的，几乎所有治疗技术也是围绕这一中心而发展的。只有在理解了与此相关的基本理论前提下，才能正确选择和应用新技术，改进自己的工作。值得一提的是，从夏良才到张志愿主编的《口腔颌面科学》书中提出的劈冠法，Kiipark最先提出高速手机作为拔牙的切割工具，这些基本思路对拔除下颌低位阻生牙建立简单化、标准化、规范化、微创化研究具有指导意义。

拔除下颌低位阻生第三磨牙中，采用高速涡轮牙钻磨除骨质、切割牙齿，解除邻牙的阻力和牙周骨组织阻力，对去骨量和分牙策略能进行精确地控制，同时结合牙挺多点楔入，利用骨松质的压缩性有利于扩大牙周间隙、解除牙根周骨阻力，目的是淘汰传统骨凿及骨锤，减轻术后不良反应。

裂沟法的适应证：对近中和水平阻生，如为单根或二根融合，采取斜磨法（临床应用最为广泛）；如为二根，且分叉角度较大，采用纵磨法，即将牙自二根之间切割开形成两片。对水平阻生除纵磨、斜磨外还可采取在牙颈部将冠部横磨，舌侧1/4无需切割，避免损伤舌侧和深部重要结构。

牙挺多点楔入法的适应证：各类阻生牙（特别断根的拔除术）。技术参数：对患牙颊侧的牙冠近中、远中、颈部及舌侧4点。在临床操作中，当牙挺楔入困难或不能获得支点的情况下，任何杠杆作用和轮轴作用丧失意义，因此有效楔入才是发挥杠杆原理和轮轴原理的前提。所谓多点楔入就是充分发挥牙挺的有效楔入力，使牙挺紧贴患牙冠（根）面多点楔入，在牙齿颊侧近中牙颈部、根分叉处、远中面与牙槽骨嵴之间（必要时还可选择舌侧），以牙槽嵴作支点的操作程序要点：①牙根挺插入阻生牙颊侧近中牙槽嵴处，向下楔入冠颈深面，以能利用牙槽嵴为支点作撬力同时向后推的目的是增加阻生牙（根）与邻牙间的纵向间隙，消除邻牙阻力；②用宽喙牙挺从阻生牙（根）颊侧牙周间隙插入，旋转楔入一定深度再向舌侧施挺力，目的是增加阻生牙（根）颊舌向的横向间隙，消除颊侧骨或根部阻力；③继用宽喙牙挺，从第一步牙槽嵴间隙插入，并以此支点施推力、撬力和反时钟旋转力拔可从舌侧脱位，以顺时钟旋转力挺患牙（根）从舌侧脱位。

磨裂沟法加牙挺多点楔入与常规劈冠法在拔除下颌低位阻生第三磨牙的临床效果，有明显差异（P<0.05），说明该方法操作简单，减轻了术后的不良反应，为拔除下颌低位阻生第三磨牙建立简单化、标准化、规范化、微创化起到抛砖引玉的作用。

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[收稿日期]2013-04-23 [修回日期]2013-05-14

编辑/何志斌

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