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解锋
山东省兰陵县人民医院神经介入科，山东临沂 277700
高血压性脑出血早期双侧瞳孔有明显缩小，伴随血肿逐渐扩大，患者脑水肿程度明显加重，可逐渐形成颅内高压，使得血肿侧瞳孔出现散大等脑疝表现，严重者还会出现呼吸障碍以及中枢性衰竭，对患者生命安全产生不利影响[1-2]。因此，在疾病早期及时进行有效诊断，并积极主动治疗，能提升疾病预后。当前临床对重症高血压脑出血患者通常采用手术方式治疗，且伴随临床研究的不断深入，手术治疗方式也逐渐多样化[3]。但在临床长期应用中发现，采取传统开颅血肿清除手术降压效果不明显，且还会造成较多并发症，从而降低治疗效果。临床有研究指出，对重症高血压脑出血患者实施早期分步控制性减压手术治疗，可提升治疗效果[4]。但目前临床对这一说法尚未形成统一结论，一定程度上限制重症高血压脑出血治疗水平的提升。对此，本研究选取2017年2月—2020年2月山东省兰陵县人民医院接收的40例重症高血压脑出血患者采用早期分步控制性减压手术治疗，现报道如下。
1.1 一般资料
选取本院接收的80例重症高血压脑出血患者为研究对象，依据随机抽签法将其分为观察组与常规组，各40例。观察组中男24例、女16例，平均年龄（55.69±5.84）岁。常规组中男23例、女17例，平均年龄（55.75±5.92）岁。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审核通过。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①所有患者经临床诊断均符合重型高血压脑出血诊断标准[5]；
②脑出血位置在基底节区；
③患者家属在全面掌握研究相关内容后自愿要求参加。排除标准：①因脑外伤、血液疾病、血管瘤以及脑血管畸形等所导致的颅内出血者[6]；
②机体肝肾器官功能出现异常情况者；
③机体凝血系统有明显障碍者。
1.3 方法
常规组予以开颅后清除血肿干预，手术方式选择标准额颞顶大骨瓣开颅手术，具体措施为：手术切口选择于颧弓上靠近耳屏前方1 cm部位，一直延长手术切口并到达顶骨正中线，随后沿着正中线持续延长至前额发际下；
使用游离骨块或是带有颞肌的骨块，顶部骨块采集时需距离正中线矢状窦保持2～3 cm距离；
充分清除硬脑膜外血肿；
硬脑膜切开点选择在颞前部，保障切口呈“T”形，并将硬脑膜切开，在切开硬脑膜后需充分暴露中颅窝、前颅窝、顶叶、颞叶以及额叶；
充分清除硬脑膜下血肿以及颅脑血肿并有效止血；
待血肿有效清除后，需将硬脑膜妥善缝合，对于因脑张力较大而无法实施硬脑膜缝合的患者，可通过使用腱膜或其他组织将硬脑膜进行修复缝合。
观察组予以早期分步控制性减压措施干预，具体措施为：依据头颅CT影像，在Photoblend软件中将血肿面积最大层面输入，并将其同实时头颅侧位X线片有效融合，对血肿部位实施快速定位，在体表标记外侧裂投影位置和血肿中心部位，决定血肿穿刺位置以及标准额颞顶大骨瓣手术切口。首先经颞部将颞肌和部分头皮切开，充分显露血肿穿刺位置，快速进行钻孔，在血肿中心位置放置引流管，可引流5～10 mL积血。对皮瓣以及颞肌实施常规处理后，再次开放引流管并排出5～10 mL积血，必要时可对穿刺方向进行调整。此时若压力仍较高，在将硬脑膜悬吊止血后，可通过再次排出部分积血来降低颅内压，确保颅内压可分次下降至切开硬脑膜时不发生脑膨出，随后充分清除残余血肿。若此时期颅内压仍处于较高水平，可将硬脑膜减张缝合，同时去除骨瓣，确保颅内压可得到充分降低。针对颅内压水平不高者可将硬脑膜常规缝合并保留骨瓣。两组患者在手术后均有效随访6个月。
1.4 观察指标
①分别于干预前、干预后1个月以及干预后6个月时使用欧洲版神经功能缺失评分（Epworth Sleepiness Scale，ESS）[7]对两组患者神经功能缺损情况进行判断，最终得分同患者神经功能损伤情况成反比，比较两组患者各时期神经功能得分。②于术后6个月时使用格拉斯哥预后量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）[8]对两组患者疾病预后实施评估，得分越高则预后越佳。③分别于干预前、干预后1个月以及干预后6个月时使用Barthel指数（Barthel Index，BI）[9]评估两组患者日常生活能力，得分与生活功能成正比。
1.5 统计方法
采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间差异比较以t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者ESS得分比较
干预后1个月以及干预后6个月时，常规组患者ESS得分均低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组患者ESS得分对比[(±s)，分]
表1 两组患者ESS得分对比[(±s)，分]
组别常规组（n=40）观察组（n=40）t值P值干预前46.08±5.2646.15±5.310.0590.953干预后1个月60.28±6.8564.23±7.112.5300.013干预后6个月70.96±7.2385.25±7.398.7420.001
2.2 术后6个月时两组患者GOS得分比较
术后6个月时，常规组患者GOS得分为（2.28±0.52）分低于观察组患者GOS得分（3.65±0.63）分，差异有统计学意义（t=10.607，P＜0.05）。
2.3 两组患者BI得分比较
干预前，两组患者的BI得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
干预后1个月以及干预后6个月，常规组患者BI得分均低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者BI得分对比[(±s)，分]
表2 两组患者BI得分对比[(±s)，分]
组别常规组（n=40）观察组（n=40）t值P值干预前55.82±8.5155.91±8.630.0470.963干预后1个月59.29±9.0564.02±9.172.3220.023干预后6个月73.65±9.8885.67±9.975.4160.001
随着临床对高血压脑出血研究的不断深入，有大部分学者认为脑动脉长时间处于高压状态会导致其形成纤维样改变，其首先会引起血管内膜下基质出现肿胀，内膜下存在脂质沉淀，而无结构物质则会形成在内膜和内弹力层中间，使得血管弹力下降，增加其脆性[10-12]。一般针对少量出血且轻度病变的患者可选择保守措施干预，但对于出血量大、有明显占位效应以及病情危重的患者，需将手术禁忌证去除后考虑实施外科手段干预。但目前临床对采取何种手术治疗方式尚无统一结论，因此临床将如何合理选择手术治疗方式作为研究重点。
去骨瓣减压手术是临床治疗严重高血压脑出血的重要手术方式之一，在减少颅内压水平方面效果突出，可改善患者的临床表现。但其也极易引起脑脊液循环障碍，进而出现脑积水、癫痫、低颅压等并发症，从而降低治疗效果[13]。张开鑫等[14]的研究中，其对重型高血压脑出血患者采用早期分步控制性降压手术治疗，干预后患者GOS得分为（2.45±0.91）分，术后脑梗死发病率为9.50%。因此其认为对重症高血压脑出血患者采取早期分步控制性减压手术干预，对增强治疗水平以及改善预后具有积极意义。本研究中，观察组干预后1个月以及干预后6个月时ESS得分均高于常规组（P＜0.05）。观察组GOS得分为（3.65±0.63）分，高于常规组的（2.28±0.52）分（P＜0.05）。干预后1个月以及干预后6个月时观察组BI得分均高于常规组（P＜0.05）。分析结果可知，在对患者实施早期分步控制性降压手术治疗时，通过使用颅内压监护仪进行监测，在去除5～10 mL积血后，患者颅内压水平显著下降，本次研究通过单次排出5～10 mL积血，达到早期控制性降压目的，从而防止因快速降压而导致脑部出现再灌注损伤和脑组织移位等情况。且在采取该种方式治疗后，患者脑水肿体积得到明显改善，表明该种治疗方式可减少对脑组织的损伤，进而降低术后脑水肿程度。通过在早期实施减压治疗，可逐渐将血肿清除，降低颅内压，从而避免脑组织长时间受压；
另外，还可促使位置移动的脑组织逐渐回到原解剖位置，进而防止脑血管发生急剧充血和机械性损伤，有利于保护血-脑屏障，从而提升治疗效果和疾病预后，减少脑肿胀情况发生[15-16]。高血压脑出血患者在术后出现脑梗死，可能与手术过程中脑组织急性疝膨出骨窗或是在手术过程中对供血动脉造成损伤等，使得脑血管被压迫，进而出现脑梗死。术后脑出血主要是因快速降颅压所引起，若在短时间内快速降低颅内压，极易导致脑组织显著移位，使得脑血管出现机械性损伤以及脑组织再灌注损伤，增加脑出血风险[17-18]。因此，通过控制降压速度，一方面可避免血管过度损伤，另一方面还可在开放骨瓣前，早期合理降压，从而减少术后脑出血以及脑梗死发生率。
综上所述，对重型高血压脑出血患者实施早期分步控制性减压手术干预，可改善神经功能，提升疾病预后，进而提高患者生活能力。
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