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黄燕钦
创伤性急性硬膜下血肿是头部遭受外界暴力所致[1]。尤其是老年人的额前部或是枕后着力时脑组织将会在颅腔中发生较大程度的位移，容易形成撕裂伤口，皮质血管破裂后血液汇入硬膜下而形成血肿，加速性损伤所致的血肿多位于同侧，而减速性损伤所致的血肿多位于对侧[2-3]。该病症好继发于额、颞、顶、枕部的对冲性脑损伤，也有可能继发于直接撞击伤的部位[4-5]。创伤性急性硬膜下血肿具有病情复杂、致残率与死亡率高的特点，特别是部分患者容易合并脑疝，使其死亡风险增加[6]。开颅术是创伤性急性硬膜下血肿合并脑疝的主要治疗手段，但长期实践发现患者术后死亡率、致残率仍然处于较高水平，主要原因与患者从入院术前准备到开始进行开颅术所需时间长，而脑疝时间越长，脑功能受损越严重，抢救成功率越低，预后更差[2]。所以在最短的时间内释放部分硬膜下血肿，降低颅内压，恢复脑组织的部分或全部血供，解除缺血缺氧状态成为挽救生命的关键[7]。近年来开颅术前预减压备受临床重视并陆续展开摸索工作。故本研究对此展开分析，现报道如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2020 年1 月-2022 年1 月普宁华侨医院外一区神经外科收治的80 例创伤性急性硬膜下血肿合并脑疝患者的临床资料。纳入标准：（1）具有头部外伤且硬膜下血肿厚度1 cm（含）以上，影像学检查提示存在脑组织移位；
（2）格拉斯哥昏迷评分≥3 且＜8 分；
（3）临床资料无影响本研究的缺失项。排除标准：（1）内脏破裂或失血性休克；
（2）既往有头部手术史。依据治疗方案将患者分为两组，各40 例。本研究已经通过伦理委员会审批。
1.2 方法 对照组采取开颅术治疗，术式为标准外伤大骨瓣减压术。经口气管插管全身麻醉。预先描画一个12 cm×14 cm 的骨窗面，去除骨瓣之后呈放射状剪开硬脑膜，仔细清除颅内血肿并实施减压处理，常规留置颅内压检测仪器。观察组采取开颅术前辅以硬通道硬膜下穿刺预减压治疗，方案如下：在患者收入院后迅速做好急诊术前的各项准备工作，首先在患者病床边紧急行硬通道硬膜下穿刺预减压，借助CT 检查明确血肿位置并选定目标靶点，在影像学检查辅助下于患者头颅部位勾勒血肿及靶点的体表投影。常规消毒铺巾后利用利多卡因局部浸润麻醉，将“一次性使用颅内血肿清除套装”中的硬通道穿刺针于电钻上夹持固定，由靶点向靶方向钻孔进针，钻透颅骨、硬脑膜后，取出盖钻，取下限位器，将钝头塑料针芯插入三通针体内，与三通针体一起缓慢推进至血肿内，针体侧管连接外引流管、引流袋，拔出塑料针芯，针体末端拧紧盖帽，开放引流装置予引流硬膜下血肿行预减压。随即转送手术室急诊行开颅术，其余步骤与对照组相同。
1.3 观察指标及判定标准（1）比较两组颅内压。分别于术前和术后1、7 d 由美国强生公司生产的柯德曼Codman 有创颅内压监测仪采集。（2）比较两组预后。于患者出院前利用格拉斯哥结局量表评定，结果包括：恢复良好（5 分）、轻度残疾（4 分）、重度残疾（3 分）、植物生存（2 分）、死亡（1 分）[8]。（3）比较两组恶性脑膨出发生率。计算机X 线断层扫描或磁共振成像检查提示脑膜及覆盖的脑组织由颅骨缺损区向颅骨外侧突出。（4）比较两组生存质量评分。于术后7 d 采用健康调查简表（SF-36）评定，包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能、精神健康8 个维度，均采用百分制评价，分值越高患者的生存质量越高[8]。
1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0 统计软件对数据进行处理，计量资料采用（）表示，重复测量数据采用单因素方差检验，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对t 检验；
计数资料采用率（%）表示，比较以χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 两组一般资料比较 对照组男28 例，女12 例；
年龄28～72 岁，平均（58.97±5.33）岁；
起病至接受手术治疗时间0.5～7.5 h，平均（2.85±0.35）h；
瞳孔大小：等大等圆8 例，单侧瞳孔散大21 例，双侧瞳孔散大11 例。观察组男30 例，女10 例；
年龄26～70 岁，平均（59.02±5.38）岁；
起病至接受手术治疗时间0.5～7 h，平均（2.79±0.31）h；
瞳孔大小：等大等圆7 例，单侧瞳孔散大23 例，双侧瞳孔散大10 例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.2 两组颅内压比较 术前，两组颅内压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
术后1、7 d，两组颅内压均低于术前，且观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组颅内压比较[mmHg，（）]
表1 两组颅内压比较[mmHg，（）]
2.3 两组预后、恶性脑膨出发生情况比较 观察组恢复良好率高于对照组，轻度残疾率、重度残疾率、恶性脑膨出发生率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组预后、恶性脑膨出发生情况比较[例（%）]
2.4 两组生存质量评分比较 术后7 d，观察组各维度生存质量评分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 两组生存质量评分比较[分，（）]
表3 两组生存质量评分比较[分，（）]
创伤性急性硬膜下血肿合并脑疝已成为患者死亡的常见原因之一[9]。通过手术清除硬膜下血肿及去骨瓣减压有助于短时间内下调颅内压水平，重新恢复颅内压的自我调节功能、预防恶性脑膨出的发生、降低死亡率并改善患者预后[10]。创伤性急性硬膜下血肿合并脑疝病程越短、颅内血肿及去骨瓣减压时机越早，则脑疝形成带来的危害越小，从而为脑组织提供充足的血氧供给[11]。以往临床使用的开颅术尽管能够取得较好的减压效果，但是由于患者已经发生脑疝，颅内压的过快下降将会诱发缺血再灌注损伤并提高血管通透性，恶性脑膨出发生风险较高，此点也是备受临床重视与关注的内容[12]。因此，除了能够平稳的降低颅内压、清除硬膜下血肿外，预防恶性脑膨出的发生也是临床面临的棘手问题之一[13]。开颅术前预减压成为解决以上问题的重要对策，且近年来得到了高度重视，但该方案在实际应用中尚属于摸索阶段，其所取得的疗效成为研究领域关注的重要内容。
本研究发现，开颅术前辅以硬通道硬膜下穿刺预减压的观察组术后的颅内压较单纯实施开颅术治疗的对照组更低、预后更优、各维度生存质量评分更高、恶性脑膨出发生率更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。由此结果提示，开颅术前辅以硬通道硬膜下穿刺预减压治疗创伤性急性硬膜下血肿合并脑疝的效果更为理想。原因如下：硬通道硬膜下穿刺预减压能够精准定位硬膜下血肿位置并通过微创的方式建立颅内外通道，可以有序、安全地清除局部硬膜下血液及脑脊液，实现预先降低颅内压，为后续的开颅术治疗创造便利条件，避免由于减压速度过快导致的恶性脑膨出的发生[14]。同时由于硬通道硬膜下穿刺预减压将整个血肿穿刺抽吸步骤分解为若干个环节，并非一次完成，使得创伤性急性硬膜下血肿即便是处于渐进性形成阶段也可以预留出足够的空间，避免对颅脑组织的进一步压迫，为恢复该部位的血液循环发挥出了良好的促进作用[15]。预减压后创伤性急性硬膜下血肿合并脑疝患者的颅内压水平大幅降低，对神经带来的损伤随之下降，而此种损伤即便是接受手术治疗也难以彻底恢复[16-17]。此点也是观察组患者预后更好的原因。再实施开颅术治疗，可以充分发挥出二者各自的治疗优势，通过协同作用进一步提高临床疗效[18-19]。故在今后治疗工作中可作为优选治疗方案加以推广使用。
综上所述，开颅术前辅以硬通道硬膜下穿刺预减压能够改善创伤性急性硬膜下血肿合并脑疝患者预后、降低颅内压水平并预防恶性脑膨出的发生、进一步改善患者生存质量，值得推广使用。
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