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覃锦，罗芹，李梓荣，杨俏丽，刘尚建，孔梦，向长江
(1.北京中医药大学，北京 100029；
2.南方医科大学，广东 广州 510000；
3.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；
4.湖北中医药大学，湖北 武汉 430000)
代谢性疾病病前状态，即糖尿病、高尿酸血症、高脂血症、高血压、多囊卵巢综合征等以胰岛素抵抗为病理基础，具有共同特征的代谢性疾病的病前状态，国医大师吕仁和[1]认为该病态归属于中医认知的脾瘅，热是其核心病机。脾瘅，作为消渴、消瘅等疾病发生的前奏曲，在数千年前已被人们所认识，其产生原因与肥美甘物的食用密切相关。当今物质条件日益丰厚，精神生活更加复杂，脾瘅发生率日益飞升(即代谢性疾病病前状态)，因此结合中医学对此类疾病的认识，深度剖析该病病理机制及形成过程，将有利于对各代谢综合征的症状分析，有利于对该病病势的把握，从而及早消除疾病发展，恢复人体机能平和向上的生命势态。
《素问·奇病论》[2]有“帝曰：有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名曰脾瘅。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴，治之以兰，除陈气也”之论述，在两千多年前古人就已经认识到对肥美甘物的“数食”会形成“口甘”的病理状态，可见肥美甘物是诱发该种疾患的诱因。正如《内经》所言，肥者令人内热，甘者令人中满，可见对于该病，“热”与“满”有着极其重要的意义。历代医家围绕着“瘅”解释脾瘅的病因病机，瘅有“劳”“黄病”“热”的解释[3]，但对其理论的探讨已然淡化对“黄病”“劳”的探析，主要围绕着“热”认识脾瘅。如《儒门事亲·刘河间先生三消论》[4]曰：“瘅，谓热也。脾热则四脏不禀，故五气上溢也。生因脾热，故曰脾瘅”，森立之《素问考注》[5]言：“脾好燥而恶湿，今脾伤于肥甘，而内热熏灼，故名曰脾瘅”，当代国医大师吕仁和[1]亦认为脾瘅乃脾热是也，因数食甘美而多所致。虽后期对脾瘅病机发展为痰湿[6]、膏脂[7]，但都围绕着“热”的形成与其对脾脏的影响。但从脾藏象功能状态变化过程分析，“劳”“郁”在脾热的形成过程中具有重要意义，二者皆属于脾瘅病理状态。本文欲从饮食、情志方面讨论脾瘅(即代谢性疾病病前状态)三种状态的演变过程。
对于脾瘅产生的病因认识，古今医家多有不同见解，《内经》是目前已知最早记载该病的医学论著。“肥者令人内热”且不用多说，味厚则助阳生热，热在何处，脾脏是也。然又并非只有脾热，须知脾胃相济而生，脾为湿土，胃为燥土，脾生热则胃从化。胃乃脾之刚，脾乃胃之柔，表里之谓也。饮食不节，则胃先病，脾无禀而后病，劳倦则脾先病，不能为胃行气而后病[8]。“甘者令人中满”，为什么甘者令人中满？离不开甘主缓的意思，五脏实而不满，甘味入脾，补脾气也，多者必郁遏脾气，妨碍运化，两句是互文见义，而不是分开。脾胃者，位处中焦，所谓中焦如沤，言明的即是脾胃对于饮食水谷的腐熟运化，因此脾瘅从饮食来讲应该包含着脾胃一脏一腑的综合考量。
2.1 脾气郁滞，劳而化热
脾气的郁滞造成脾藏象运化功能的疲态，进而发展成脾热。对脾而言，运化水谷、转运精微是其主要的生理功能，喜燥恶湿是其生理特性。水谷入胃，脾土消之，化生精气，注于四肢，然后至手足之经[9]。当肥美甘物进入人体，脾脏当行其运化之职。然肥美甘物乃膏脂类食物，其对脾气而言有阻碍、阻滞之力。《临证医案指南·脾瘅》[10]论述到：“盖甘性缓，肥性腻，使脾气遏郁，致有口甘内热中满之患”，脾气被遏制，此即为“郁”，不能正常运化肥美甘物，聚酿形成陈腐之气，表现出口甘甜腻、食欲不佳、头晕乏力等脾不升清、失其健运表现。若脾气郁积过久，必当化热伤津，形成脾热病理状态，使之日久造成脾阴亏虚，虚热内生。又有肥者乃味厚助阳之物，肥腻之品先造成脾气困厄，难以畅行，若服用日久又能生热，灼伤脾脏阴津，虚热丛生。二者实火、虚火共凑中焦，表现出口干、口渴等热症，并出现热迫五气，上溢成典型“口甘”之证。因此肥美甘物的食用在一定程度上是对脾脏的气血阴阳有所影响，但这一切发生的基础在于肥美甘物对脾脏的过度侵扰，引起脾气困厄，形成“实劳”，不能及时将水谷(肥美甘物类)运化，而后郁积化热，形成脾热，灼伤津液，继而形成脾脏“虚实并存之劳”的病理状态。
2.2 胃满自伤，克伐湿土
胃腑生热伤脾阴，脾阴亏损生虚热。又当言其“此人必数食甘美而多肥”，五脏实而不能满，六腑满而不能实，因此所谓多食者主要指的是胃腑。何以言之？胃者水谷之海，四肢皆禀气于胃也[9]。“饮食自倍，肠胃乃伤”，当胃内容物过度蓄积潴留并扩张胃肠道，产生饱腹感，影响饮食物的消化吸收，违背胃肠道实而不满的生理特性，乃至于造成胃肠道的损伤。所谓五志过极而化火，重阴必阳等，即是对物质“否极泰来”属性转化的真实描述，食物的过度食用，未能伤及脾脏，但暂时性的蓄积胃腑势必生热，不仅灼伤胃阴，更能伤及脾脏之阴津，此即为“脾虚劳”。乃至灼烧饮食物产生“腐气”，又可困蕴中焦，如此脾胃外有健运受困，内有邪火丛生，二者相互交融，增添彼此负担。且胃腑之容满过度，不能腐熟尽饮食水谷，则脾不能为胃行其津液，四肢百骸无以所秉禀，反而加大对脾脏所存精微之摄取，造成脾脏亏虚，即“胃既病，则脾无所禀受。脾为死阴，不主时也，故亦从而病焉”[8]。因此饮食所伤及脾胃，形成具有郁、劳、热三种病理状态的脾瘅，其中热是最终转归，郁是病理基础，劳为脾瘅病态的脾脏功能状态，抑或与热并存一体。
消极情绪能加重脾主运化的负担，是当前脾瘅产生的重要原因。《临证指南医案·三消》[10]云：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病。”脾瘅，是多组代谢性疾病的基础性疾病状态，在当今社会压力剧增的环境下，情志在疾病的发生发展中扮演着重要的角色。现代研究表明[11]，银屑病是一种身心性皮肤病，临床上发现工作压力、考试、亲人离世、婚变等造成的精神紧张多为银屑病的诱发因素。有研究表明[12]冠心病(CHD)患者容易伴发焦虑和抑郁，焦虑和抑郁往往能诱发和加重CHD的发作并影响其治疗效果。空腹血糖、血压与焦虑、抑郁呈正相关，提示慢性病可产生不良情绪，而同时不良情绪也可引起机体产生代谢状况的异常，不良情绪和代谢异常相互影响,形成慢性的恶性循环[13]。因此情志调节对于保持人体身体健康、预防疾病的发生发展有着重要的作用。
3.1 肝郁脾滞，化火伤阴
肝脏条畅情志功能的失控引起脾气郁滞或是肝郁化火伤脾，形成脾瘅。肝者，将军之官，主疏泄，体阴而用阳也。人的气机离不开肝脏的疏泄，它与肺脏共同主导气的运化，称为“龙虎回环”。当人体气机郁结，即肝木不疏，势必横逆犯土，导致重者之泄泻、轻者之食欲不佳。人体之气是一个循环往复、无处不及的物质存在，当产生郁滞，形成木郁壅土，脾气即会受到影响，或者胃气产生郁滞。脾胃主运化，当气机郁滞，运化功能减退，外来饮食水谷即为负担，运化不及，形成“劳病”，亦即如脾气遏郁，致有口甘内热中满之患。此为肝郁、脾胃之劳，临床可表现出病患的心情郁闷不佳，食欲不振，脘腹胀满，或者有大便时干时稀，随情绪波动变化。
五行生化有常，在相生相克的平和势态中维持着人体的正常运作。当肝脏郁积到某种度，即会造成质的变化，形成实火，亢木乘土，侵犯中焦脾胃，灼伤脾胃津液，阴虚生火，此即所谓“暴怒伤阴”。肝胃郁热，阳气亢胜而成壮火，机体功能活动亢进，渐至入不敷出，耗损真气，即成壮火食气之势，此为火热与虚象并见[14]。且脾胃本受肝郁之影响，被肝火烧灼，犹如火上浇油，火势更旺，形成中焦火旺之势，如此脾胃成“热”“劳”之病态，在除脾胃病理变化之外，病患还往往表现出性情急躁、饮食量大、食欲增大的临床表现。“怒伤肝”“思伤脾”,不良情志会引起肝气郁结、脾气受损，进而影响肝脾功能。若气机郁滞于中焦,会出现胀满疼痛并伴叹息嗳气、情志不舒等心理症状。若郁怒焦虑则多见嘈杂反酸、胸满噎膈等,若抑郁多思则多见腹脘胀满、纳呆食少等[15]。
3.2 子夺母气，纳运不济
肺主悲，悲伤的情绪亦能阻碍脾气运化功能的发挥，形成脾瘅。如上，肺肝共主气机，肝郁导致脾气郁遏，当肺脏出现变化时，同样会影响脾脏的生理功能。《素问·阴阳应象大论》讲五脏各有情致所主，木火土金水，肝心脾肺肾，相对应着怒喜思悲恐，悲则气消，即悲耗散肺气，《素问·举痛论》[2]言：“悲则心气急,肺布叶举,而上焦不通,营卫不散，热气在中，故气消矣”。肺气虚则其主司呼吸功能减弱，表现为胸闷短气、呼吸不适、头晕乏力等症状。当肺气亏损，“子借母气”，耗散脾胃之气，形成“劳”，此即造成脾胃相较于日常之不及状态，虽不至于胃腑盛满，然脾气受损，日久伤阴，虚火形成，进一步加重脾脏损伤。肺功能受损在葡萄糖耐量受损期就已出现，其症状在糖尿病前期并不明显，仅能通过肺功能检查、肺组织病理学检查及影像学检查方能明确病变[16]。
脾气遏郁，“甘气”外溢致有口甘、内热中满之患，为其发病之病理基础。脾气的郁积为脾瘅产生初始阶段，而劳则为脾运化不及状态的反应，它即介于脾瘅郁、热的整个状态期，又是整个脾瘅期脾运化不足的表现形式，其有虚实之分，脾气困厄为实劳，脾脏受损则为虚劳。郁久化热是脾脏外部热势蔓延，为脾瘅的最后阶段。
郁、劳、热作为脾瘅的三个病理状态，或是相互交织、并存，亦有病程之轻重迁延，据其实而言，并非仅有从脾胃、肝、肺脏病变发展而来，其核心脏器在于脾胃，关键的因素在于“郁”“劳”“热”的形成，可以困遏脾气，加重脾脏的运化负担，导致枢机痞塞[17]，则精微失布，水液失化，酿生湿浊，内聚陈气，郁而化热则病脾瘅，日久伤阴则病转消渴。或是直接外源性因素的灼伤，内生脾热，熏蒸五气，内热蒸迫五谷之气，夹五谷之液上溢口中而见口甘[18]。而这也可解释不同医家对脾瘅的证型认识，如吕仁和教授将脾瘅期分为阴虚肝旺型、阴虚阳亢型和气阴两虚型[19]。仝小林教授[20]提出DM前期的核心病机为六郁,认为六郁是指以食郁或气郁为先导而形成的血郁、热郁、痰郁、湿郁，与脾虚、气阴两虚共同作用的病理状态。
因此对脾瘅治法需根据“郁”“劳”“热”病理状态辨证论治，若在第一阶段之郁、实劳，对脾脏本身需得芳香醒脾，治之以陈兰，恢复脾气的运化状态。对于产生困遏脾气的病因进行治疗，肝郁者以逍遥散[21]理肝健脾疏郁，胃伤者可以脾胃为本，常用香砂六君子汤加减治疗[22]，痰湿者用健脾祛湿化痰汤达到健脾祛湿兼行气之效[23]。若进展到后期成热又当以“热”治为主。倘若为“热”阶段，实热可用泻黄散清泻脾中伏热,振复脾胃气机[24-25]，虚热当用山药滋补脾阴。若是为脾气困遏而来的热象，要在清脾热的基础上加些许开郁药物，并针对病因治疗，化痰祛湿、清热除湿、疏肝行气等。若该热为火伤而来之虚火，需在清热基础上，用石膏、黄连等清脾脏外热。“劳”表现为脾运不济的病理状态，对此要调整饮食，减轻运化负担，通过减轻食量、少食肥美来达到目的。且当有虚劳之时，需得补益脾脏，用山药、黄精等药物促进脾脏形体恢复。《备急千金要方》[26]曰：“凡脾劳病者，补肺气以益之，肺旺则感于脾”，可用黄芪、麦冬等补益子脏，充养脾虚。
脾瘅包含着除糖尿病前期外的其他代谢性疾病病前状态，表现出对其强大的包容性，反映了当前人们在饮食、运动、情绪的不合理调整下的恶性后果，若放任不管，听之任之，势必造成重大后果，糖尿病前期[27]是糖尿病的必经阶段，若不加以干预，多数个体会进展为2型糖尿病。朱震享[28]在《丹溪心法》中说：“与其求疗于有病之后，不若摄养于无疾之先，盖疾成而后药者，徒劳而已。是故已病而不治，所以为医家之怯；
未病而先治，所以明摄生之理。”因此合理分析、把握脾瘅各态，能帮助临床工作者清晰脾瘅脉络，做到“针到病除”，预防代谢综合征发展势态。
