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袁振华， 任献青， 丁 樱， 李盼盼
(1.河南中医药大学第一临床医学院， 郑州 450000；
2.河南中医药大学第一附属医院 450000)
过敏性紫癜性肾炎(henoch-schönlein purpura nephritis，HSPN)是由过敏性紫癜(henoch-schönlein purpura，HSP)引起的全身弥漫性坏死性小血管损害为主要病理基础，伴发或继发于肾脏损害的疾病。本病多发于儿童，成人亦可见，男性较多。临床表现除皮肤紫癜、关节痛、腹痛或便血等症状外，尚有血尿、蛋白尿[1，2]。古代中医文献无此病名记载，据其发病特点属于“血证”“葡萄疫”“尿血”“尿浊”“水肿”等范畴。纵览古今医家论述，并结合临床经验，笔者认为该病病位在络，病因主要为伏毒，核心病机为伏毒伤络，治疗大法为祛毒安络。本文基于伏毒学说和络病理论对儿童过敏性紫癜性肾炎的论治探讨如下。
“伏毒”乃“邪伏日久成毒”，是伏邪的一种特殊状态。“伏”者，匿藏也，伏邪指藏于体内而不立即发病的病邪。“毒”者，邪之甚也。“伏毒”之名首见于《脉经·热病生死期日证》：“热病……伏毒伤肺，中脾者，死；
热病……伏毒伤肝，中胆者，死；
热病……伏毒在肝，腑足少阳者，死。[3]”伏毒理论传统多用于温热病范围，后经医家拓展发挥被运用到内伤杂病的辨治中。国医大师周仲瑛[4]将“伏毒”的定义诠释为:内外多种致病的邪毒潜藏人体某个部位，具有伏而不觉、发时始显的病理特性，表现为毒性猛烈、病情危重或迁延反复的临床特点。其发病多为伏藏的邪毒遇感诱发，如外感新邪、饮食劳倦、情志刺激、胎产伤正等。发病迟早不一，缓急有别，且可因病因人而异。
“伏毒”与“络病”关系密切。络脉者，常则通，变则病，变则必有“病络”生，“病络”生则“络病”成。经络为气血出入之途径,也是毒邪传变之通道。内毒产生于局部,是风火、痰浊、瘀血等邪盛导致络脉瘀阻而成,卫气壅滞局部而化生，进而损伤络脉而导致气血敷布及营卫交会异常，从而引起相关病变。其病理学基础是缺血性微炎症或微血管病变等导致的脏器实质细胞缺失和微血管物质交换异常[5，6]。
伏毒为诱发HSPN的夙根，而“伏毒”的成因无外乎外感、内生两端。外邪侵袭或邪由内生之后，正虚无力驱之外出或与之抗衡，正邪暂时相安致邪气蕴结不解，影响气血津液的输布, 各种病理产物羁留体内，日久可酝酿成风毒、热毒、湿毒、瘀毒等伏毒，由里而外待时而发。正如《金匮要略心典·百合狐惑阴阳毒病证治》所述：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。[7]”毒邪具有酷烈性的致病特点[8]，加之伏毒乃久居之病邪，所谓“久病入络”，故伏毒最易损伤络脉。小儿体秉属阳，若素体有热，新感邪气之后内外因相合，致使毒邪伺机流窜；
毒邪阻滞关节可见关节肿痛；
毒邪与血相搏，日久煎灼津液成为瘀毒，因“病久入肾”“久病必瘀”，若肾气不足、邪损肾络、肾虚络瘀则封藏失司，蒸腾气化无权，分清泌浊功能失调，出现血尿、蛋白尿而发展成为HSPN。
《素问·调经论篇》曰：“病在脉，调之血；
病在血，调之络”，而病络形成是一个长期病邪伏络动态演变的过程。对于HSPN而言，邪气伏络是始动因素，早期正能胜邪则邪气内藏，蓄势待发，常见伏匿之邪包括外感及内伤湿热、食积、瘀血等伏邪；
久之则伏藏邪气转化为伏毒，如风毒、热毒、湿毒、瘀毒等，正不胜邪，致使伤及肾脏络脉。故在治疗上要把握病情的演变，从“未病先防”“既病防变”和“瘥后防复”切入，初期以解毒通络为主，清除致病邪气；
迁延期以扶正养络为主，固护正气；
恢复期以调理体质为主，以防再发。
3.1 初期—驱邪通络解毒
3.1.1 祛风清热解毒法 《素问·风论篇》：“风者善行而数变”，HSPN具有突发性、多变性的发病特点，与风邪的致病特点相符合，且风邪常夹他邪为患，若伏风夹热日久化毒而损伤体表阳络可致皮肤紫癜。同时在五行中,肺属金，肾属水,金水相生，为母子关系,若卫外不固,外感热邪多从咽喉而入,直接伤肺,母病及子可使肾脏阴络受损，肾失封藏,精微物质外泄，出现血尿、蛋白尿。如《诸病源候论·血病诸候》曰:“风邪入于少阴则尿血。[9]”《灵素节注类编·诸风病证》曰：“太阳风邪化热,而少阴之气上从,上从者,上逆也,上逆而阴并于阳,则上实下虚。[10]”在治疗上可选用《温病条辨》中经典方“银翘散”加减，方中的金银花、连翘具有清热解毒的功效, 薄荷、牛蒡子、荆芥具有疏风散邪的功效,体现了《黄帝内经》“风淫于内, 治以辛凉, 佐以苦, 以甘缓之, 以辛散之”的治疗原则，通过宣透使邪毒从表而解，适合风热毒邪偏盛型紫癜的治疗。现代药理学研究表明[11]，银翘散具有抗炎、解热镇痛、抗菌抗病毒、抗过敏及调节免疫机制的作用。
3.1.2 清热凉血解毒法 小儿体禀属阳，且“阴常不足，阳常有余”，故感邪易趋化热。《证治汇补·斑疹》曰：“热则伤血，血热不散，里实表虚，出于皮肤而为斑也。[12]”《血证论·尿血》:“热结膀胱,则尿血。[13]”《素问·至真要大论篇》云：“水液混浊，皆属于热。”由此可见，血热伤络是HSPN的重要病机之一。邪气久滞肾络,可形成肾脏营血分之伏邪,邪气郁久化热生毒,毒伤络脉，使瘀血阻滞经络或灼伤肾脏络脉则精微物质外漏,显现出血尿、蛋白尿等血热妄行之证。治疗可选犀角地黄汤加减，该方由犀角、牡丹皮、生地黄、芍药组成,具有清热解毒、凉血散瘀之功效，体现了“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦”的宗旨。现代药理学研究发现[14]，该方具有抗过敏、调节免疫功能的作用，方中养血活血之品还能提高肾血流量，减少血小板凝聚，改善肾功能，从而减少蛋白尿和血尿的发生。
3.1.3 清热利湿解毒法 薛生白在《温病经纬·薛生白湿热病篇》中载：“湿热证，上下失血或汗血，毒邪深入血分，走窜欲泄，宜大剂犀角、生地、赤芍、丹皮、连翘、紫草、黄柏、茜根、银花等味”[15]，指出了湿热化火成毒，热毒深入营分损伤血络，可诱发各种出血证，如皮肤紫癜或血尿等，治疗亦可选用犀角地黄汤加减。湿热毒邪滞留体内日久，亦可影响脾肾统摄及封藏功能，水谷精微与湿浊混杂，从小便而泄为蛋白尿。治疗可选湿热下注代表方四妙散加减，其中苍术辛散苦燥，可燥湿健脾；
黄柏苦以燥湿，寒以清热；
薏苡仁甘淡渗湿，导湿热从小便出；
牛膝补肝肾、强筋骨、活血通经，兼以引药下行。若湿毒与热毒皆盛，皮肤紫癜量多，尿浊严重，可选犀角地黄汤合四妙散加减，加强祛除邪气之力度。除基础方外，临床可选择用于治疗HSPN的清热利湿解毒药众多，如黄蜀葵花、地肤子、白鲜皮、苦参、徐长卿、蒲公英、紫花地丁、秦皮等。
3.2 迁延期—扶正养络排毒
3.2.1 健脾补虚排毒法 《灵枢·口问》有曰：“中气不足，溲便为之变。”《血证论·脏腑病机论》：“脾统血，血之运行上下，全赖于脾。脾阳虚，则不能统血，脾阴虚又不能滋生血脉。[13]9”蛋白尿、血尿皆水谷精微所化，由于中气不足、固摄无权、精微下行流失所致。HSPN病程较长，缠绵难愈，伏毒潜藏体内不解，势必影响相关脏腑功能。若脾胃后天之本强健，则有利于体内伏毒之邪排出，从而恢复脏腑机能的正常运行。若脾气虚则常选用归脾汤加减。小儿脾常不足，若平素饮食结构不均衡，偏嗜肥甘厚味则易引起食积于内，日久可积热化为毒[16]，从而形成伏积体质，临床多表现为口臭、大便干等症状，治疗宜选用谷芽、麦芽、莱菔子、鸡内金、山楂等消积通腑之药，导邪气外出则后天之本运化得健，水谷精微布散如常。
3.2.2 滋肾固本排毒法 肾为人体先天之本,水火之宅,藏元阴亦寓元阳, 伏毒之邪从阳化热则伤阴，从阴化寒则伤阳，病邪日久导致肾中阴阳失衡,则病从中生。HSPN是由伏毒损伤体表阳络并延及脏腑阴络(肾络)所致，肾虚络瘀，络脉受损，导致肾脏功能失常，临床起初表现为皮肤紫癜，后继出现蛋白尿或血尿。伏毒虽为该病发生的重要诱因, 但肾虚乃为本。正如《医宗金鉴·葡萄疫》所述:“青紫斑点其色反淡, 久则令人虚羸。[17]”毒邪发病多数急骤，消耗阴液甚速，所以伤阴见证多于伤阳见证。常见阴伤阳损，继发阳伤进而阳气衰微，也是常见毒证病变的发展规律[18]。叶天士有云：“大凡络虚，通补最宜。”故对于该病的治疗要重视滋肾之法,既能凉血解毒、祛邪外出以治血尿,调节肾脏阴阳平衡,滋肾固精以治蛋白尿，又能滋阴壮阳、滋肾潜阳以清虚热。临床常选用知柏地黄汤加减。有相关研究显示[19]，采用知柏地黄丸加减辨证治疗HSPN患儿,可改善T淋巴细胞亚群,减轻炎症反应,纠正血液高凝状态,并可促进血尿或蛋白尿的消失，提高临床疗效。
3.3 恢复期—调理体质抗毒
伏毒与体质相关,可理解为易病体质[20]，小儿属“稚阴稚阳”之体，脏腑尚未发育成熟，感邪后机体不易及时祛除，使毒由伏至现则发为相关疾病。对于HSPN患儿而言，根据所伏邪气不同，种类大致可分为伏热、伏积、伏湿和伏瘀体质，其临床表现各异，在临床辨证论治的基础上，要结合患儿平素体质分别给予清伏火、消积滞、利湿热、通血络的中药进行加减。同时要把握“已病防变，病后防复”的原则，因人而异进行相关干预措施。如在饮食方面，强调患儿忌食羊肉、海鲜、辣椒等辛辣刺激性食物,以防热毒内生,邪气内伏；
药物方面，因紫癜发病呈现明显的季节性特点，在春秋季交替之前给予中药辨证论治,调理体质,清除伏邪,预防复发；
运动方面，嘱病情稳定的紫癜患儿适当增加体育活动，以增强体质,使正气存内,邪不可干。
4.1 活血化瘀药贯穿始终
清代唐容川《血证论·瘀血》言: “凡系离经之血，与营养周身之血已睽绝而不合……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证，总以祛瘀为要。[13]79”HSPN的病位在络，皮肤紫癜及血尿等症状皆为络脉受损而血不循经所致，离经之血即瘀血，瘀血不仅作为一种致病因素,而且还是其他致病因素的病理产物,参与本病演变的全过程，故活血化瘀思想需要贯穿该病治疗过程的始终。现代药理研究发现[21]，活血化瘀药具有改善毛细血管脆性,增加毛细血管张力,降低毛细血管通透性,增加肾脏血流量和改善肾脏血液循环的作用,实现对肾脏缺血的保护而延缓肾功能损害。该病初期要注重凉血化药物的使用，如犀角、生地黄、牡丹皮、紫草、赤芍、地榆、茜草、白茅根等，后期注重扶正化瘀药物的使用，如党参、白术、黄芪、桃仁、红花、当归、丹参、川芎、三棱、莪术、仙鹤草、女贞子、旱莲草等。
4.2 重视藤类及虫类通络药
《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络。[22]”藤类植物蔓延缠绕，纵横交织，犹如网络，为祛毒通络之要药，亦是治疗肾络疾病的常用药。如中成药雷公藤多苷片为雷公藤根提取物，该药治疗HSPN、肾病综合征等疾病的良好疗效已得到临床验证[23]。若外感风邪而伏于肾络，常选用海风藤、青风藤以祛除肾络伏风；
若湿热内阻于肾络者，常选用络石藤、忍冬藤以清热利湿、解毒通络。雷公藤根提取物雷公藤多苷片若病久耗伤气血，血虚致瘀而阻于肾络者，则以鸡血藤养血活血通络。对于反复感邪而使邪气久羁内伏于肾络而难除, 病情缠绵难愈者, 普通的草木之品很难奏效, 需用息风通络、性善走窜之虫类药物, 方能将潜伏肾络之中的伏毒引出, 如全蝎、地龙、蝉蜕、僵蚕等。现代药理学也证实[24]，虫类药具有抗过敏、抗组织胺、调节免疫反应的功能。
4.3 灵活加减特色药，勿忽视对症施治
辨证论治是中医的精髓，既要重视病机给予核心方剂，又要结合症状选用经验特色药进行灵活加减，从而标本兼治，提高疗效。HSPN是HSP发展过程中最严重的阶段，故除皮肤紫癜、血尿或蛋白尿症状外，可能还会伴随其他常见症状。如皮肤瘙痒者可加荆芥、防风、地肤子、白鲜皮、苦参、蝉蜕等；
如腹痛者可加白芍、香橼、佛手、砂仁、延胡索等；
如关节痛者可加羌活、独活、牛膝、木瓜、威灵仙、乳香、没药等；
如血尿者加白茅根、地榆、侧柏叶、三七、蒲黄、仙鹤草等；
如蛋白尿者可加山萸肉、补骨脂、菟丝子、山药、覆盆子、黄蜀葵花、雷公藤、泽泻等。
患儿，男，13岁，2010年2月10日初诊：主诉反复紫癜伴尿检异常2个月。患儿2个月前无明显诱因出现双下肢少量皮肤紫癜，腹痛明显，起病1周后至当地医院查尿蛋白(+)，尿潜血(+++)，红细胞(++)/HP,24 h尿蛋白定量0.54 g，肝肾功能、血脂等均正常。肾活检病理诊断HSPN(Ⅱa)。当地医院给予抗感染及口服维生素C片、芦丁片、中药等对症治疗，腹痛消失，紫癜仍间断新出，尿检持续异常。刻诊双下肢少量皮肤紫癜，色暗红，无腹痛及关节痛，手足心热，汗出较多，纳眠可，大便偏干，小便可，舌质暗红，苔薄黄，脉细数。查体双下肢可见少量暗红色皮肤紫癜，对称分布，压之不褪色，咽部暗红，扁桃体Ⅰ度肿大，心肺无异常，肝脾无肿大，四肢关节无畸形，余无异常。西医诊断过敏性紫癜性肾炎(血尿加蛋白尿型)，中医诊断尿血，证属阴虚火旺，治以滋阴清热、活血化瘀。处方知柏地黄汤加减：生地黄10 g，牡丹皮10 g，知母10 g，黄柏6 g，当归10 g，丹参15 g，女贞子10 g，旱莲草15 g，生蒲黄10 g，益母草10 g，五味子6 g，三七粉3 g(冲服)，甘草6 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚2次分服，并加用雷公藤多苷片[1.5 mg/(kg·d)]口服。嘱其多饮水，忌辛辣食物、避风寒、慎起居。
2010年2月24日二诊：皮肤紫癜消失，尿常规检查示尿蛋白(-)，红细胞(+)/HP，继服上药14剂。
2010年3月7日三诊：紫癜持续无新出，尿常规检查示尿蛋白(-),潜血(+-)，红细胞1～4个/HP。雷公藤多苷片减量至1 mg/(kg·d)，中药上方继服1个月后停药观察，4个月后随访尿常规检查持续正常。
按语：患儿病程2个月，紫癜色暗，持续尿检异常，平素手足心热、多汗，舌质暗红，脉细数，可知本证属正虚阶段。平素肝肾亏虚、内潜伏毒之邪则伺机趁势而发，灼伤血络，络伤血瘀，导致紫癜屡发不止且牵引伏毒损伤肾络引起尿检异常。正如《灵枢·百病始生》所曰：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；
阴络伤则血内溢，血内溢则后血。”故治疗选择知柏地黄汤为基础方加减滋肾降火、止血安络。配合女贞子、旱莲草加强养阴清热之力；
生蒲黄、三七粉、丹参、当归、益母草以化瘀通络。上方药证相符，机圆法活，补而不留瘀，活血而不伤正，使邪气得除，络脉安畅，故获良效。
