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刘双，白光，李晶
1 辽宁中医药大学 辽宁沈阳 110847
2 辽宁中医药大学附属医院 辽宁沈阳 110033
周学文教授，博士生导师，国务院政府特殊津贴获得者，第3届国医大师，第2、3、4、5届全国名老中医学术经验传承指导教师，国内著名脾胃病专家，周老40年来一直勤奋工作在临床、科研、教学第一线，是国内中医消化、临床药理学术带头人之一，主持并完成科技部863重大课题“中药新药临床试验关键技术及平台建设”和国家973项目“基于‘以痈论治’胃癌前状态性疾病（活动期）‘毒热’病因创新研究”。周学文教授行医近50载，对于脾胃病的治疗有着独特的理论体系和治疗方案，为临床治疗脾胃病提供了丰富的经验，疗效满意。现将周学文教授治疗脾胃方面相关疾病的经验介绍如下。
1 消化性溃疡
消化性溃疡是临床常见的一种脾胃疾病，主要发生在胃和十二指肠，因溃疡的形成与黏膜被胃酸、胃蛋白酶等消化性因素所消化密切相关，因此称为消化性溃疡[1]。消化性溃疡属中医“胃脘痛”“痞满”等范畴[2]，周学文教授认为，消化性溃疡的发生不外乎脾胃虚弱或饮食失调或情志不遂或六淫伤中，这与外科疮疡存在病因上的一致性[3]，同时消化性溃疡的临床表现和胃镜下的病理形态变化可用“红、肿、热、痛”4个字概括，这与中医外科中的痈证极为相似，由彼及己，称本病为“内痈”，并提出了“以痈论治”消化性溃疡的创新性思想[4]，并在此基础上，他创新性地提出了本病的发病之病因在于“毒热”，创立了“毒热”病因学说。同时周老提出胆汁反流[5]和幽门螺杆菌感染[6]为主要“毒热”成因。
2 胆汁反流性胃炎
胆汁反流性胃炎属“吐酸”“呕苦”“吞酸”“嘈杂”等范畴[7]。《灵枢·四时气》云：“邪在胆，逆在胃。胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆”。周学文教授认为本病的病因多为情志失调、饮食不节、劳倦过度等，病位在胆胃，兼顾肝脾。本病的发生和进展可为虚实转化，也可为寒热互化，甚至还可能由气化血。发病关键在于“肝胆疏泄失常、 脾失健运、胆汁不寻常道，返流入胃”，周教授认为中气不足是胆汁反流性胃炎发病的内在因素，也是本病反复发作的根源，脾虚为本，胃气上逆为标[8]，中气不足，则气机升降失司，胃气失于和降而向上升提，胆汁随胃气上逆犯胃，灼伤胃络而发为本病。据此他认为“利胆和胃”是治疗要点，治疗本病宜采用“肝脾并调，胆胃同治”之法。
3 溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎是一种发生在直肠与结肠的慢性非特异性炎症性疾病，多呈慢性、迁延性，反复发作，由于其发病率逐渐升高，而成为消化科常见的疑难疾病[9]，属中医学“便血”“休息痢”“久痢”“肠风”等范畴[10]，本病病位在大肠，涉及脾、胃、肝、肾等，周学文教授认为本病多由素体禀赋不足、脾胃虚弱或饮食不节，或者情志不遂、外感六淫等导致脾胃损伤，传导运化失健，导致水湿内停，停滞日久而郁，郁而化热，湿热等邪蕴结大肠使肠道损伤，血腐肉败而发为本病。他认为发病的关键在于脾胃虚弱和肠道湿热。应采用“祛湿清热，固本益肠”之法进行灵活辨治。
4 萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎（CAG）是指胃黏膜上皮反复损伤后而导致的固有腺体减少，伴或不伴肠腺化生和（或）假幽门腺化生的一种胃部疾病[11]。属中医学“痞满”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴[12]。周学文教授提出慢性萎缩性胃炎的发病较为复杂，主要与饮食不节、情志不遂、嗜好烟酒、素体脾虚、劳倦内伤、久病等因素密切相关，本病的病位在胃，同时涉及肝脾，病机变化多端，可谓虚实夹杂、寒热错杂，而治疗难点也在于此，而因其病情迁延难愈易发生肠上皮化生和异型增生。故提出“通补兼施。寒热平调”的治疗原则。
1 消化性溃疡——以痈论治
周学文教授认为本病不乏脾虚合并湿热壅滞于中焦，导致气机失调，升降失司，脾胃失和，邪毒内蕴，热由毒化，故而日久演变为“毒热蕴胃证”。根据毒热蕴胃的临床特点，称本病为“内痈”，经过临床反复临证后，拟定治疗方法为“清热解毒，消腐生肌”，并结合中医外科的“消”“托”“补”法，提出“以痈论治”的治疗方案。周老根据“以痈论治”的原则和毒热理论创新性地研发了“消痈溃得康颗粒”且在临床取得较好疗效[13]，他认为发病的关键环节在于其活动期，在治疗上注重清热解毒，消腐生肌，同时注重顾护脾胃，而促进溃疡伤口的愈合，周老在治疗时针对清热解毒首选的药物是黄连，也会选择紫花地丁、败酱草等品，有研究[14]表明，黄连具有抗菌作用，能够阻断幽门螺杆菌的滋生；
同时能够抑制胃酸的分泌；
对于胃黏膜也有较好的保护作用。顾护脾胃首选黄芪，亦选择砂仁、白豆蔻等，黄芪等既可健脾益胃，也可托腐生肌，也可反佐黄连苦寒之品伤胃。有研究[15]证实，黄芪能够激发机体的免疫功能，促进损伤组织即胃内组织的修复作用。
2 胆汁反流性胃炎——肝脾并调，胆胃同治
周学文教授将本病的病机特点概括为“胆邪逆胃，胃络损伤”，本病病情复杂，虚实错杂，结合病机特点和临证的治疗经验，主张治疗应以辨证论治为总则，病证结合，以“肝脾并调，胆胃同治”为治疗准则。所谓“肝脾并调”，即同时兼顾肝脾，疏肝不忘健脾；
所谓“胆胃同治”，即在利胆清热的同时，宜加用固护胃络之品[16]。在此思想下周教授创新研制出“溃得康颗粒剂”，应用于本病疗效显著，临证之时他常用柴胡、青皮发挥疏肝解郁的作用，并强调中病即止，过之则恐伤正气，也可使用银柴胡、紫苏梗等；
健脾益气则选用黄芪，其次为甘草、白术；
利胆清热除湿常选用黄连、苦参、黄芩、金钱草等；
和胃护膜常选用白及、浙贝母、海螵蛸、砂仁、白豆蔻等药。疼痛重者多选用川楝子、延胡索等药物止痛，方药相辅相成，共奏疗效。
3 溃疡性结肠炎——清热除湿，固本益肠
周学文教授根据溃疡性结肠炎的发病关键总结出“祛湿清热，固本益肠”的治疗大法，在祛湿清热之时，周教授善用通畅气机的方法[17]，宣气化湿，在用药上多选用轻宣之品，如藿香、砂仁、白豆蔻、薏苡仁等，从而提高临床疗效。常选用黄芪、白术、甘草等补脾益气，固本益肠；
常选用苦参、黄连、陈皮等以清热祛湿，凉血止痢；
使用白芍发挥抗炎、镇痛的作用[18]；
用白及、三七等止痛止血。在治疗本病过程中，治肠不忘固胃，固护胃气即巩固根本，更能使肠道之溃疡得以愈合，疾病得以治愈。
4 萎缩性胃炎——通补兼施，温清并用
萎缩性胃炎的病机以本虚标实为主，多见虚实夹杂，病机关键在于以脾胃虚弱为本，肝胃郁热为标，气血瘀滞为变，周教授认为治疗难点在于其病情的迁延难愈和药物治疗不易阻断肠上皮化生和非典型增生[19]，临证中他总结出寓通于补，通补兼施，寒热平调的治疗原则，善用郁金、延胡索、三七、佛手、金铃子等行气活血之品，促进体内气血之运行，血行通畅则瘀结散，散瘀而止痛，现代研究也表明，以上行气活血药具有调节血液循环，抑制组织增生，从而抑制肠上皮化生和异型增生的作用。除此之外，萎缩性胃炎的发病与素体脾虚密切相关，因此在“通”的同时还要“补”，即所谓寓通于补，通补兼施，方能从根本上治疗本病。在临床上，本病以阴虚更为多见，故选用沙参、麦冬、石斛、白芍、乌梅、五味子等以益胃阴及胃络，从而缓急止痛。本病寒热错杂，周教授常效张仲景泻心汤的方法，治以温清并用之法。
1 消化性溃疡案
白某，男，55岁，2010年6月2日初诊。主诉：腹痛3月余。患者自述自3个月前无明显诱因出现腹痛，胃痛，食后尤甚，胃脘胀满，无反酸、烧心，饮食可，夜寐尚可，二便正常。面色少华，形体适中。舌质红，苔白滑，脉弦。胃镜示：胃溃疡。四诊合参证属毒邪侵犯脾胃，或外感六淫之邪、饮食或药物所伤等，或内伤脏腑功能失调，导致气机逆乱，气血失于濡养，而瘀而化热，致使毒热内蕴。外毒与内毒相兼为患，致使病情迁延难愈，日久则为溃疡。治以清热解毒，消腐生肌，以“痈”论治。处方：黄芪10g，黄连6g，苦参6g，白及10g，浙贝母10g，乌贼骨10g，夏枯草10g，白花蛇舌草10g，砂仁10g，白豆蔻10g，内金10g，三仙各10g，三七粉3g（单），威灵仙10g。9剂，2日1剂，水煎服。
2011年6月24日二诊。清明节前后又出现胃痛，胃胀，纳可，二便正常，舌质暗红，苔白滑，脉略弦。胃镜示：浅表性胃炎伴糜烂。患者停药后复而出现胃痛、胃胀等证，毒热之邪仍存于体内，影响脾胃之健运，气机之运行。故调整方剂为：黄芪10g，黄连6g，白及10g，浙贝母10g，乌贼骨10g，煅瓦楞10g，生甘草6g，三七粉3g（单），砂仁10g，白豆蔻10g，青皮10g，陈皮10g，内金10g，炒麦芽10g，神曲10g。9剂，2日1剂，水煎服。
2011年7月8日三诊。胃胀、胃痛均缓解，纳可，便调。舌质暗红，中根部苔黄白相间而腻，脉弦细。患者服药后症减，但患病日久，毒邪缠绵，故去白及、青皮、陈皮、内金、炒麦芽、神曲，加野菊花10g，白花蛇舌草10g以增清热解毒之功，以求祛除毒热之邪。
2011年7月22日四诊。服药后症减，无胃痛、胃胀，二便调。舌质暗红，中根部苔黄，脉弦。溃疡病多病程长，易反复发作，故强调治疗的长期性和系统性，即在症状改善和溃疡愈合后继续巩固治疗，在前方基础上去白花蛇舌草，加用枯草10g，淡竹叶5g，炒薏米10g，白茅根15g以增强清热之功用，同时健脾而不留瘀，祛除毒热之邪。9剂，2日1剂，水煎服。嘱患者定期复诊，戒烟酒及忌食辛辣刺激食物，畅情志。
2 胆汁反流性食管炎案
赵某，女，30岁，2008年12月5日初诊。主诉：胃脘不适1年余，反酸加重1周。患者1年前无明显诱因开始出现胃脘不适，自诉如紧缩感，偶有胃胀，胃痛，反酸，未经系统治疗，为求中医治疗来门诊，正值经期，时有恶心，未吐，饮食可，寐可，二便正常。面色正常，形体适中，舌红，苔薄白，脉弦滑。胃镜示：①胃动力不足，②胆汁反流性胃炎。四诊合参证属痞满之肝胃不和证，本证因情志不遂，肝郁犯胃所致。肝气不疏，气机阻滞，升降失调，故见胃脘不适，紧缩感，胃胀。脾胃之气机阻滞，不通则痛，故见胃痛。气机停滞而郁而化热，故见舌红；
胃失于和降而胃气上逆，故见反酸、恶心；
正值经期，气血滑利，故见脉滑；
脉弦为气机阻滞之征。处方：柴胡10g，胡黄连6g，竹茹10g，茯苓10g，浙贝母10g，乌贼骨10g，苍术10g，厚朴10g，砂仁10g，白蔻10g，内金10g，三仙各10g。3剂，2日1剂，水煎服。
2008年12月17日二诊。服药证减，时有紧缩感，胃胀缓解，时有胃痛、反酸，无恶心。舌淡红，苔薄白，脉弦。患者诸证皆减，仍时有反酸、胃痛之证，则脾胃气机仍不通畅，脾胃之气失于健运，胃失于和降，故在原方基础上加用青皮10g，香橼10g以理气消痞，增白芍10g以柔肝止痛。6剂，2日1剂，水煎服。服药毕可逐量停药，定期复查。嘱患者畅情志，节饮食，情志不畅时不可进食。
3 溃疡性结肠炎案
王某，男，41岁，2009年3月18日初诊。主诉：腹泻便血1年。患者自述于1年前出现腹泻，腹痛，便中有黏液及脓血，曾使用激素治疗后出现双侧髋关节及手足关节疼痛，曾应用庆大霉素及云南白药等灌肠治疗，症状缓解不明显，为求系统中医治疗来我院门诊，现症见：腹痛，腹泻，便中有黏液及少量脓血，每日排便4～5次，纳可，夜寐尚可，小便正常，无恶心、呕吐及发热等，面色少华，舌质红，苔白厚腻，脉滑。结肠镜检查回报：结肠多处溃疡、糜烂，提示溃疡性结肠炎。四诊合参证属湿热蕴结肠道，蕴结不解，终成毒热之邪所致的肠道毒热证。毒热蕴结肠道，肠络损伤，血腐肉败化为脓血，从而形成溃疡；
湿热下注大肠，热伤血络，湿浊混杂而下，则出现黏液血便；
湿热蕴饥饿，肠道气机不利，不通则痛，出现腹痛；
舌红，苔白厚腻，脉滑均为毒热内盛之征象。治以祛湿清热，固本益肠。处方：黄芪10g，夏枯草10g，白花蛇舌草10g，黄连6g，苦参6g，白及10g，木香10g，陈皮10g，白芍10g，防风10g，甘草6g，三七1.5g（单包）。6剂，2日1剂，水煎服。
2009年4月1日二诊。患者症状好转，大便次数减少，2～3次/d，脓血及黏液减少，左侧腹部不适，舌质红，舌苔白腻，脉滑。辨证同前，在原方基础上加血余炭10g以收敛止血，加地榆炭10g以增强凉血止血之功效。9剂，2日1剂，水煎服。
2009年4月22日三诊。服药后症状明显减轻，前日进食鱼后又出现腹泻及便血。舌质暗红，舌苔白，舌根黄厚腻，脉滑。仍有湿热之邪积蓄体内，久病入络，守前方三七粉加至3g以活血止血，祛瘀生新，9剂，用法同前。
2009年5月10日四诊。左侧腹部稍有疼痛感，腹胀，无腹泻，大便成形，1次/d，便中有少量血液，无脓液。舌红，苔白腻，脉滑。热邪衰其大半，仍有残余少量湿热之毒未清，故以在前方基础上加荷叶10g，白茅根15g以化湿、清热、凉血止血，巩固疗效。9剂，2日1剂，水煎服。服用完毕后方可逐量停药，嘱忌食酸辣刺激食物。
4 萎缩性胃炎案
朱某，女，64岁，2008年7月2日初诊。主诉：胃胀痛多年，加重5d。患者自述自多年前无明显诱因出现胃痛，胃脘胀满，痛势隐隐，未予重视及治疗。后疼痛加重，进行多次治疗，症状反复发作，时有腹痛、打嗝，大便不规律，现症见：胃痛隐隐，胃脘胀满，打嗝，腹痛，大便不规律。纳寐尚可。舌质红，舌苔薄黄，脉弱。胃镜回报显示：萎缩性胃炎，胃黏膜脱垂。四诊合参：患者胃痛多年，脾胃虚弱，胃失于濡养，故出现胃痛隐隐；
同时因脾虚而出现受纳运化失常，所以胃脘胀满、大便不规律，脾虚为本，肝胃郁热为标，脾胃升降失司出现打嗝症状。治以益气健脾，清热化湿。处方：黄芪10g，夏枯草10g，苦参6g，白及10g，白花蛇舌草10g，蚕沙10g，没药10g，甘草6g，三七1.5g（另包），砂仁10g，白蔻10g，内金10g。3剂，2日1剂，水煎服。
2008年7月9日二诊。胃痛症状缓解，胃脘稍胀满，打嗝缓解，大便不成形，2～3日一行，舌红，苔薄黄，脉弱。可见服药后症状减轻，仍有大便不规律，治疗上宜益气健脾兼顾和胃解肝郁、解毒利湿热，故守前方5剂，用法同前。
2008年8月20日三诊。胃痛、胃胀症状反复，头晕，乏力，舌质红，苔薄黄，脉细数。本病患者的转归与致病原因、正气亏损、素体禀赋等因素密不可分[20]，因患者老年久病，因情志不遂、饮食不节因素的影响而再次发作，方中加用胡黄连6g，枇杷叶10g，以加强清胃泄热之功。
2008年9月8日四诊。近日未再出现胃痛症状，时有胃胀，大便正常。舌质红，苔薄黄，脉细数。患者患病日久，迁延不愈，素体脾虚加之调养不当，故治疗过程中应当通补兼施，顾护脾胃，清郁热，和营止痛。前方基础上加三仙各10g以缓解胃胀症状。6剂，2日1剂，水煎服。嘱患者忌食生冷。
脾胃病为临床常见病、多发病，从古至今，各代医家的认识与诊疗各具特色。周学文教授在几十年的临床诊疗过程中形成了一套别具一格的治疗体系，尤其在消化性溃疡、胆汁反流性胃炎、溃疡性结肠炎和萎缩性胃炎等疾病的治疗方面有着显著的疗效，善用气机升降理论、温清并用、胆胃同治等方法，并创新性地提出了“毒热”病因学说、“以痈论治”等思想，很大程度上改善了患者的生活质量，为临床治疗脾胃病提供了宝贵的经验。
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