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徐萍
腹腔镜手术是目前临床常用的一种微创手术方式,与传统开放手术相比,其有助于减轻患者痛苦,缩短住院时间。眼压指眼球内容物作用于眼球壁和内容物之间的相互压力,正常人眼压在一定范围内处于稳定状态,可使眼球保持正常形态,让各屈光介质界面维持良好的屈光状态［1］。在腹腔镜手术中,受体位、麻醉药物等因素干扰,患者眼压会发生变化,而眼压升高与青光眼等眼部疾病有直接联系,导致术后易出现各种眼科不良事件,进一步影响视力,甚至使视野受到不可逆损害。头低位虽然能够在重力作用下保证腹腔脏器与手术野远离,不仅提高了安全性,且增加了操作便捷性,但是由于面部充血水肿明显,随着眼眶周围肿胀以及静脉淤血加重,可能造成眼压升高［2］。有研究指出,全麻诱导后眼压和舒张压、收缩压存在显著相关性,正常眼压与高眼压患者在全麻诱导后眼压均下降,尤其是高眼压者,说明合理采取麻醉方式对降低眼压有积极作用［3］。对此,此次研究在头低位妇科腹腔镜手术中运用丙泊酚(Propofol,PRO)和七氟烷(Sevoflurane,SEV),观察两种麻醉维持用药方式对患者眼压的实际影响。现报告如下。
1.1 一般资料 选择2020 年10 月～2021 年12 月在深圳远东妇儿科医院进行全麻头低位妇科腹腔镜手术的60 例患者作为研究对象,采用随机数字表法分成PRO 组和SEV 组,每组30 例。PRO 组患者年龄31～49 岁,平均年龄(36.78±2.16)岁；
美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ级18 例,Ⅱ级12 例。SEV 组年龄29～47 岁,平均年龄(36.69±2.13)岁；
ASA 分级：Ⅰ级19 例,Ⅱ级11 例。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：①患者最小年龄≥20 岁,最大年龄≤50 岁；
②符合ASA 分级中的Ⅰ～Ⅱ级标准；
③全部签署知情同意书；
④已经通过医学伦理委员会批准,批准号为20200875。排除标准：①高血压；
②白内障；
③青光眼；
④糖尿病；
⑤对研究中使用的麻醉药物过敏；
⑥ASA 分级为Ⅲ～Ⅵ级患者。
1.2 方法
1.2.1 主要药物及仪器 ①乳酸钠林格液(山东威高药业股份有限公司,国药准字H20044239,规格：500 ml)；
②PRO(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20040079,规格：10 ml∶0.1 g)；
③盐酸戊乙奎醚注射液(商品名：长托宁,成都力思特制药股份有限公司,国药准字H20051948,规格：1 ml∶0.5 mg)；
④瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20030197,规格：1 mg)；
⑤舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171,规格：1 ml：50 μg)；
⑥注射用苯磺顺阿曲库铵［上药东英(江苏)药业有限公司,国药准字H20060927,规格：5 mg］；
⑦SEV(上海恒瑞医药有限公司,国药准字H20070172,规格：120 ml)；
⑧靶控输注系统(思路高CP-800TCI)。
1.2.2 麻醉诱导 当所有患者进入手术室后建立静脉通道,滴注乳酸林格液,速度为5 ml/(kg·h),然后实施心电监护、双谱指数、无创血压、脉搏、血氧饱和度等常规监测,麻醉诱导前给予PRO 2.5～3.0 μg/(kg·min)、长托宁0.01 mg/kg、瑞芬太尼4～5 ng/(kg·min)靶控静脉输注,舒芬太尼0.2 μg/kg、顺阿曲库铵0.12 mg/kg 静脉注射完成麻醉诱导,待患者逐渐失去意识后,可视喉镜完成气管插管,实施机械通气,吸入氧浓度40%,保持呼吸末二氧化碳在35～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之间,体温保持在36～37℃。
1.2.3 PRO 组 麻醉诱导后,PRO 组继续给予PRO 2.5～3.0 μg/(kg·min)、瑞芬太尼4～5 ng/(kg·min)靶控输注,顺阿曲库铵0.01 μg/(kg·min)静脉泵入术中维持。
1.2.4 SEV 组 麻醉诱导后,SEV 组给予瑞芬太尼4～5 ng/(kg·min)靶控输注,顺阿曲库铵0.01 μg/(kg·min)静脉泵入,SEV 以2%～3%浓度吸入。
两组患者的麻醉药物滴定值均维持平均动脉压心率在基线值的20%内,脑电双谱指数维持在40～60 之间,术中二氧化碳气腹压维持在12～14 mm Hg。
1.3 观察指标 比较两组各时间点(T0、T1、T2、T3、T4)的眼压心率、血压、二氧化碳分压以及术后3 d 眼科不良事件发生情况。①使用手持眼压计测量眼压,正常人眼压为(15.8±2.6)mm Hg；
②眼科不良事件包括眼部疼痛、充血水肿、视力下降。
1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t检验；
计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。
2.1 两组各时间点的眼压比较 两组T1、T2、T3、T4 时的眼压均高于本组T0 时,但PRO 组T1、T2、T3 时的眼压均低于SEV 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；
两组T0、T4 时的眼压比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。
表1 两组各时间点的眼压比较(,mm Hg)
表1 两组各时间点的眼压比较(,mm Hg)
注：与本组T0 时比较,aP＜0.05；
与SEV 组同时间点比较,bP＜0.05
2.2 两组各时间点的心率、血压和二氧化碳分压比较两组T1、T2、T3、T4 时的心率、收缩压、舒张压均高于本组T0 时,但PRO 组低于SEV 组,差异均有统计学意义(P＜0.05)；
两组T1、T2、T3 时的二氧化碳分压均高于本组T0 时,但PRO 组低于SEV 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组T0 时的心率、收缩压、舒张压、二氧化碳分压以及T4 时的二氧化碳分压比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。
表2 两组各时间点的心率、血压和二氧化碳分压比较()
表2 两组各时间点的心率、血压和二氧化碳分压比较()
注：与本组T0 时比较,aP＜0.05；
与SEV 组同时间点比较,bP＜0.05
2.3 两组术后3 d 眼科不良事件发生情况比较 PRO组的眼科不良事件发生率为6.667%,低于SEV 组的26.67%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
表3 两组术后3 d 眼科不良事件发生情况比较［n(%)］
随着医学技术的快速发展,腹腔镜手术逐渐替代传统开放手术,腹腔镜属于内窥镜,可在完全无痛情况下用于外科患者中,通过直观清晰观察到腹腔内部情况,明确致病原因,对病变部位进行处理［4,5］。因为手术中只需开 1 cm 左右的小孔,临床上将腹腔镜称为“锁孔”手术,准确体现其优势,对于妇科患者腹腔镜手术不会对盆腔造成太大影响,术中纱布与手不会与组织直接接触,加上较少缝线或不缝线,极大降低盆腔粘连率［6-8］。相较于传统开放手术,患者更愿意采用腹腔镜手术治疗。为方便操作,在进行腹腔镜手术过程中多采取头低位,导致体液的头向转移让脉络膜血管容积和浅层巩膜静脉压升高,加上往腹腔内注入二氧化碳,保证能够充分暴露手术视野,引起腹内压上升,腹腔脏器在压迫下,膈肌上抬,肺部受压,造成呼吸、眼压等出现变化［9-12］。眼压升高是引发青光眼的重要因素,同时对视网膜中央动脉带来压迫,让眼灌注压下降,导致视网膜缺血,进而降低视力,阻碍日常生活和工作［13,14］。尽管现今由于手术损害视力的情况较少发生,可是一旦发生却面临无法挽回的后果。在越来越多中老年人接受腹腔镜手术的基础上,术中不采取降低眼压的有效措施,将意味着更多中老年人患有青光眼、视网膜病变等眼部疾病。因此,降低头低位妇科腹腔镜手术患者眼压具有一定临床意义。王蕊等［15］在研究中发现,PRO 可减轻腹腔镜手术中因为体位改变等因素对眼压造成的不利影响。
本次研究中,PRO 组和SEV 组T1、T2、T3、T4时的眼压均较本组T0 时升高,但PRO 组T1、T2、T3 时的眼压均低于SEV 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明体位和气腹的确是引起眼压升高的危险因素,PRO 对降低眼压有积极作用。将SEV 用于头低位妇科腹腔镜手术,可降低房水产生量,对眼外肌产生放松效果,但眼压下降作用不明显。当在腹腔镜手术中建立二氧化碳气腹后,患者体内精氨酸血管加压素显著上升,与其类似物共同促进眼压升高,此时注入PRO 能够阻碍精氨酸血管加压素释放,降低其水平,避免眼压持续上升［16,17］。在麻醉诱导后,继续给予PRO,可减轻血管阻力,改善全身血流动力学,使中心静脉压以及眼内血液外流阻力下降,进一步降低眼压。李云龙［18］认为,靶控输注PRO 联合阿芬太尼维持麻醉应用在妇科腹腔镜手术中,能够降低炎性因子水平与血流动力学指标,缩短麻醉恢复时间,其疗效优于静脉推注PRO 联合阿芬太尼维持麻醉。机械通气虽然同样会增加上腔静脉压力,经过使中心静脉压上升而升高眼压,但与体位和二氧化碳气腹相比,影响小,且当呼气末正压＜10 cm H2O 时(1 cm H2O=0.098 kPa),眼压上升基本不会超过正常范围。两组T1、T2、T3、T4 时的心率、收缩压、舒张压均高于本组T0 时,但PRO 组低于SEV 组,差异均有统计学意义(P＜0.05)；
两组T1、T2、T3 时的二氧化碳分压均高于本组T0 时,但PRO 组低于SEV 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。说明PRO 组的控制效果明显更好,与顾亮［19］的研究结果类似。术后3 d,PRO 组的眼科不良事件发生率为6.667%,低于SEV 组的26.67%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。可能是因为PRO 组眼压降低效果更好,在眼压被良好控制的情况下,减少相关并发症。但也有研究表明,除麻醉方式外,改变体位对腹腔镜手术患者术中眼压有积极作用,改良侧卧折刀位能够降低手术体位造成的高眼压,减轻术后视力损害风险,需要进一步展开深入研究［20］。
综上所述,PRO 和SEV 麻醉对头低位妇科腹腔镜手术眼压均有影响,其中PRO 对眼压变化的影响更小,可避免患者在围术期眼压过度升高,减少术后眼科不良事件,同时有效控制心率、血压和二氧化碳分压。
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