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李琪 王伟民 刘健 曹成富 宋俊贤 张静 马玉良 赵红 卢明瑜 侯昌
冠状动脉粥样硬化性心脏病是导致心功能不全的病因之一。对患者梗死相关冠状动脉行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前公认的急性心肌梗死首选治疗策略，尤其是对急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）。对于STEMI伴有多支血管病变的患者，目前国内外有多项研究显示，在对梗死相关血管进行急诊PCI后分次对非梗死相关血管行完全血运重建可减低术后全因死亡、再发心肌梗死、心力衰竭、再次血运重建等发生率［1-5］。2017年的欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology， ESC）指南［6］和2021年的美国心脏病学会 （American College of Cardiology，ACC）/美国心脏协会（American Heart Association，AHA）/美国造影与介入协会（Society for Cardiovascular Angiography and Intervention，SCAI）指南［7］明确推荐在出院前对非梗死相关血管常规行PCI术达到完全血运重建。但是，不稳定型心绞痛患者是否完全血运重建对中长期预后（尤其是心功能）的影响相关研究报道较少。本文回顾性探讨此类患者是否完全血运重建对中长期心功能及不良心血管事件的影响，旨在为临床合理选择介入治疗策略提供依据。
1.1 研究对象
回顾性分析2019年1—12月于北京大学人民医院心内科住院行PCI的不稳定型心绞痛患者，住院期间进行超声心动图检查，并进行6个月以上的临床随访和超声心动图复查患者共276例。
1.2 多支病变及有血运重建意义病变的定义
根据冠状动脉造影、腔内影像学和血流储备分数（fractional flow reserve，FFR）结果判断冠状动脉病变是否为有血运重建意义的病变，存在2支或2支以上有血运重建意义的病变为多支病变，仅有1支有血运重建意义的病变为单支病变。
有血运重建意义的病变定义为直径≥2.25 mm且同时满足以下条件之一：（1）冠状动脉造影狭窄≥70%；
（2）FFR＜0.80；
（3）血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）或光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）检查显示最小管腔面积＜4 mm2。
1.3 研究分组
一次住院期间或首次PCI术后45 d内对所有有血运重建意义的病变进行介入治疗为完全血运重建组（202例），未对所有有血运重建意义的病变进行介入治疗为非完全血运重建组（74例）。排除计划行杂交血运重建治疗的患者。
1.4 药物治疗及PCI
所有患者均接受常规冠心病二级预防治疗，包括PCI术后12个月的双联抗血小板药物、他汀等，并根据是否合并糖尿病、高血压病等进行相关的药物治疗。
仅进行1次PCI定义为非分次血运重建，分次（2次或3次）行PCI定义为分次血运重建。
PCI路径、策略由本中心有经验的术者根据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》［8］规范选择并操作。均使用第二代药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）。PCI成功定义为支架完全覆盖病变，支架边缘无夹层，残余狭窄≤20%，前向血流达心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级。
1.5 随访及观察指标
所有患者住院期间进行超声心动图检查，出院后进行至少6个月的临床随访并复查超声心动图。随访期间左心室射血分数（lef t ventricular e jection f raction，LVEF）与住院期间相比，如果＜50%且较住院期间下降10%以上，定义为LVEF恶化。随访期间的心原性死亡、再发心肌梗死、再次血运重建、心力衰竭恶化住院及以上复合事件定义为总不良事件。
1.6 统计学分析
数据采用SPSS 22统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，非正态分布采用四分位数间距［M（Q1，Q3）］表示。计数资料用［例（%）］表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确概率法检验。用Kaplan-Meier曲线法观察临床终点事件，并作Log rank检验。以多因素Cox回归分析测定LVEF恶化的相关因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者基线资料比较
两组患者的性别、年龄、冠心病易患因素（高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟）、估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration r a t e，eG FR）、使用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor， ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor blockers，ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor neprilysin inhibitor，ARNI）、β受体阻滞剂、他汀、抗血小板药物的比例等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。非完全血运重建组患者既往有心肌梗死的比例和使用醛固酮受体拮抗剂的比例比完全血运重建组更高，差异均有统计学意义（均P＜0.05，表1）。
表1 两组患者临床基线资料比较
2.2 两组患者手术相关资料比较
两组患者在分次血运重建、平均每例置入支架数、使用FFR指导手术方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。完全血运重建组与非完全血运重建组患者多支病变比例（51.5%比94.6%，P＜0.001）、使用腔内影像学指导PCI比例（16.3%比6.8%，P=0.041）比较，差异均有统计学意义（表2）。
表2 两组患者手术相关资料比较
2.3 两组患者随访期间结果比较
完全血运重建组与非完全血运重建组患者住院期间LVEF［（65.6±9.1）%比（63.6±9.0）%，P=0.111］比较，差异无统计学意义，在随访期间出现LVEF恶化率（0.5%比6.8%，P=0.001）、再次血运重建率（9.4%比24.3%，P=0.013）、再发心肌梗死发生率（1.5%比12.2%，P=0.001）、心力衰竭恶化住院率（5.4%比28.4%，P＜0.001）及总不良事件发生率（14.4%比43.2%，P＜0.001）比较，差异均有统计学意义。两组中各发生1例心原性死亡，差异无统计学意义（P=0.548，图1）。
图1 PCI 术后随访期间不良事件的Kaplan-Meier分析 A.LVEF恶化；
B.再次血运重建；
C.再发心肌梗死；
D.心力衰竭恶化住院；
E.总不良事件
2.4 LVEF恶化单因素和多因素Cox回归分析
将既往心肌梗死病史、ACEI/ARB/ARNI、醛固酮受体拮抗剂药物的使用情况、是否多支病变、是否使用腔内影像学指导PCI、是否分次血运重建、平均每例置入支架数纳入多因素Cox回归分析后显示，平均每例置入支架数（OR1.572，95%CI1.152～2.960，P=0.047）、完全血运重建（OR10.314，95%CI1.011～20.662，P=0.012）是LVEF恶化的独立相关因素（表3）。
表3 PCI 术后LVEF 恶化的相关因素的Cox 回归分析
PCI具有微创、快速、彻底、持久开通冠状动脉病变的特点，对于患者的梗死相关血管进行PCI是急性心肌梗死（尤其是STEMI）首选治疗策略，这一点已得到公认。对于STEMI患者的非梗死相关血管是否行完全血运重建及血运重建的时机也有较多研究进行了探讨。目前，多数研究结果支持分次PCI以达到完全血运重建，可降低远期不良心血管事件发生率，改善心功能。对于不稳定型心绞痛患者行PCI达到完全血运重建，可减少远期不良心血管事件发生率，尤其是心肌梗死、死亡、再次血运重建等的发生率［9-12］。目前已有研究探讨了完全血运重建对不稳定型心绞痛患者中长期心功能的影响［13-16］。非梗死相关血管中也可能存在易损斑块，且这一比例可能高达17%～38%［17-18］。这些病变往往不是狭窄程度最重，故在不稳定型心绞痛患者中未进行完全血运重建可能增加不良心血管事件的发生率，或者心肌长期慢性缺血，进而影响心功能。本研究显示，非完全血运重建组既往心肌梗死病史的患者较多、多支病变比例更高，提示病情和病变可能较为复杂，基线LVEF相对更低，但差异无统计学意义。术者出于手术安全等考虑倾向于行非完全血运重建。完全血运重建组中使用腔内影像学指导PCI比例较高（P=0.041），提示腔内影像学指导的血运重建对病变性质、程度评估更为精准，对PCI策略及术后即刻评估也更为精准，可以改善预后。在随访过程中，非完全血运重建组的再次血运重建、再发心肌梗死、心力衰竭恶化住院发生率更高。值得注意的是，术前及随访过程中，在完全血运重建组出现LVEF恶化的更少，提示完全血运重建对改善和保存不稳定型心绞痛患者的中长期心功能有益。
本研究存在一定局限性。本研究为单中心回顾性分析，样本量较小，随访时间较短，腔内影像学和FFR的应用比例较低，对未进行完全血运重建的血管未进一步区分是否为慢性完全闭塞病变及评估供血面积，无法区分是否达到功能学完全血运重建，有待更大样本量的前瞻性研究证实。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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