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刘红芳，龙彩雪，黎声芳，黄世敏
脆性骨折又名骨质疏松性骨折，是老年患者常见的骨科疾病之一［1］。髋部脆性骨折作为老年脆性骨折中较为严重的疾病之一，具有治愈率低、死亡率高的特点［2］。衰弱与再出院、跌倒和死亡等均密切相关，其主要表现为身体的生理储备功能及对外界压力的抵抗能力降低［3］。有研究指出，髋部脆性骨折患者中衰弱的发病率高达33.3%～46.1%［4-5］。目前，大量研究均证实衰弱程度与骨折患者预后密切相关，早期干预衰弱可改善预后［4,6-7］。因此，探究衰弱发生相关的风险因素有重要意义。
阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）患者长期反复缺氧、复氧过程致使机体蓄积大量活性氧物质，诱发氧化应激和炎症反应［8］。有研究表明衰弱与机体炎症因子、氧化应激等有关［9-11］。因此，有理由认为OSAHS 与衰弱发病密切相关。目前，鲜有研究分析OSAHS 与衰弱的关系。本研究选取老年髋部脆性骨折患者作为研究对象，分析OSAHS 与老年髋部脆性骨折患者术后衰弱的关系，以期为老年髋部脆性骨折患者术后衰弱的预防和治疗提供帮助。报道如下。
1.1 研究对象 采用1∶3 巢式病例对照研究，选取海南省人民医院在2018 年4 月至2021 年1 月就诊的160 例老年髋部脆性骨折患者作为研究对象，其中40 例伴OSAHS。纳入标准：（1）年龄≥60 岁；
（2）经影像学检查确诊为单侧髋部脆性骨折；
（3）术前未发生衰弱且Frail 量表差异不大；
（4）同意参与研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）伴心肝肾等实质脏器功能严重异常；
（2）伴其他骨折；
（3）接受除手术外其他方案治疗的患者；
（4）认知功能障碍或精神类疾病；
（5）术前卧床不起，生活需专人照料。本研究符合《赫尔基宣言》，并经海南省人民医院医学伦理委员会批准。
1.2 临床信息采集 收集受试者年龄、性别、体重指数（body mass index，BMI）、居住情况、高血压、糖尿病、受教育程度、抑郁状态、营养状况和认知功能。
用老年人精神抑郁量表（geriatric depression scale-15，GDS-15）［12］评估抑郁状态，＜7 分为正常，≥7 分为抑郁。营养状况评估应用营养风险筛查（NRS 2002）评分［13］，＜3 分为无营养风险，≥3 分为有营养风险。用简易智能状态评估量表（mini-mental state examination，MMSE）［14］评估认知功能，＜27 分为有认知功能障碍，27～30 分为认知功能正常，总分为30 分。
1.3 OSAHS 诊断 参照《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011 年修订版）》［15］诊断OSAHS。每小时睡眠发生呼吸暂停和低通气次数（apnea hypopnea index，AHI）5～15 为轻度，16～30为中度，＞30 为重度［16］。
1.4 衰弱诊断 衰弱诊断参照Fried 等［17］制定的标准，主要从体质量、疲劳、握力、步行速度和体力活动五个方面进行评价。（1）体重下降：过去1 年内存在不明原因的体重下降，程度超过5% 或下降重量大于4.5 kg；
（2）疲劳：抑郁症流行病学研究中心抑郁量表（center for epidemiological survey-depression，CES-D）20 个问题中任意一个问题得分为2～3 分，即判定为疲劳。（3）握力：记录双手握力计显示的最大握力。握力下降标准：男性握力≤29 kg（BMI＜24）、≤30 kg（BMI 24～28）或≤32 kg（BMI＞28），女性握力≤17 kg（BMI＜23）、≤17.3 kg（BMI 23～26）、≤18 kg（BMI 26.1～29）或握力≤21 kg（BMI＞29）。（4）步行速度：记录受试者步行4.57 m 所用时间，并计算其步行速度，共计算3 次，取步行速度的最大值。步行速度减慢标准：男性步行速度≤0.65 m/s（身高≤173 cm）或≤0.76 m/s（身高＞173 cm），女性步行速度≤0.65 m/s（身高≤159 cm）或≤0.76 m/s（身高＞159 cm）。（5）体力活动：用明达休闲时间活动问卷（Minda leisure time activity questionnaire，MLTA）评价。体力活动减少标准：1 周内活动消耗热量总和男性低于383 kcal，女性低于270 kcal。满足上述5 条标准中3 条及以上者即被视为衰弱。根据术后1 年是否发生衰弱将其分为2 组：衰弱组（n=86）和非衰弱组（n=74）。
1.5 统计学处理 用SPSS 25.0 软件包进行统计分析。正态分布的计量资料用±s表示，2 组间比较用独立样本t检验。计数资料用百分比（%）表示，2 组间比较用χ2检验。用Logistic 回归分析OSAHS 与老年髋部脆性骨折术后衰弱的关系。P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 衰弱组和非衰弱组临床特征比较 2 组的年龄、性别构成、BMI、居住情况和受教育程度差异均无统计学意义（P＞0.05）。衰弱组的高血压占比、糖尿病占比、抑郁占比、营养不良占比和认知功能障碍占比均高于非衰弱组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 衰弱组和非衰弱组临床特征比较
2.2 OSAHS 并发衰弱情况比较 伴OSAHS 的老年髋部脆性骨折患者中衰弱发病率为75.00%（30/40），40 例伴OSAHS 的老年髋部朡性骨折患者中，伴轻度OSAHS 20 例，伴中度OSAHS 11 例，伴重度OSAHS 9 例。衰弱组中OSAHS 占比为34.88%（30/86），高于非衰弱组13.51%（10/74），差异均有统计学意义（χ2=9.688，P=0.002）。见表2。
表2 衰弱组和非衰弱组OSAHS 发病比较［例（%）］
2.3 老年髋部脆性骨折术后衰弱的风险因素分析 将老年髋部脆性骨折术后是否发生衰弱作为因变量，将高血压史、糖尿病史、抑郁、营养不良、认知功能障碍和OSAHS 作为自变量（变量赋值见表3），多因素Logistic 回归分析显示，高血压、糖尿病、抑郁、认知功能障碍和OSAHS 均是老年髋部脆性骨折术后衰弱的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。
表3 赋值情况
表4 老年髋部脆性骨折术后衰弱的Logistic 回归分析
据报道，老年髋部脆性骨折衰弱的检出率为50.5%［18］，本研究结果显示老年髋部脆性骨折术后衰弱的检出率为53.75%，与上述报道结果接近。既往研究证实衰弱与骨质疏松、脆性骨折风险呈正相关［19-20］，脆性骨折发病后会加重衰弱程度［21］。此外，衰弱还可对术后健康结局和预后进行预判［4］。
本研究衰弱组中OSAHS 占比高于非衰弱组，该结果提示OSAHS 与老年髋部脆性骨折患者术后衰弱密切相关，或是其潜在的危险因素。分析老年髋部脆性骨折术后衰弱风险因素，结果显示OSAHS是老年髋部脆性骨折术后衰弱的独立危险因素。推测其原因是OSAHS 患者自身反复缺氧、复氧，体内蓄积了大量的活性氧物质，致使机体产生氧化应激损伤和炎症反应［8］。白细胞介素-6、C-反应蛋白、肿瘤坏死因子-α 及白细胞等均可直接或间接作用于骨骼、肌肉、机体免疫系统和血液系统等，诱发衰弱，其中白细胞介素-6 还可诱发肌肉量减少等衰弱主要症状［9］。研究结果显示老年衰弱个体的C-反应蛋白水平高于老年非衰弱个体［10］。此外，老年衰弱个体的肿瘤坏死因子水平高，且与衰弱呈正相［11］。因此，OSAHS 可能通过氧化应激和炎症反应等诱发衰弱，关于其病理生理机制还有待进一步研究证实。
此外，本研究结果还显示糖尿病、抑郁和认知功能障碍也是老年髋部脆性骨折术后衰弱的独立危险因素，这是由于同时患有较多疾病会加快多器官系统生理储备功能退化，机体持续处于消耗状态，维持自身稳态能力降低，内部平衡紊乱，患者的耐受力下降及易感性增强，更容易发生衰弱。且老年患者由于久坐不动、跌倒风险、体质量减轻以及营养不良等原因健康状况恶化、长期生理功能退化，日常生活更加小心谨慎，户外活动和日常锻炼锐减，这不仅降低了老年患者的日常生活质量，还容易促使包括悲伤、焦虑和无助等抑郁的典型情感症状的持续存在，严重影响了其对自身健康状态的认知和社会关系，从而导致身体的肌肉量减少及肌力下降，衰弱程度增加，更容易增加他们的负面情绪。该结果与潘颖等［22-23］研究结果一致。本研究结果显示高血压是老年髋部脆性骨折术后衰弱的独立危险因素，营养不良与老年髋部脆性骨折术后衰弱无关，与潘颖等［22-23］研究结果存在一定差异，推测其原因与营养不良评估量表选择、样本量大小等因素有关，还需统一标准、开展大样本研究予以验证。
综上所述，OSAHS 是老年髋部脆性骨折术后衰弱的独立危险因素。对于伴OSAHS 的老年髋部脆性骨折患者，应加以重视，避免并发衰弱。
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