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丁楠，王诗男，蔡立文
河北燕达医院神经内科，河北廊坊 065201
随着社会人群老龄化比例的不断提升，老年患者精神病的发病率也在与日俱增［1］。该病的病程比较漫长，患者可能会突发行为改变，出现自我伤害、无自制力、冲动出走等各种无序行为。由于该病的稳定期和加重期会经常交替发生，很难找到病症的发病规律。因此，许多患者需要长期服用抗精神病药物来平稳症状。抗精神病药物虽然都有较强的镇静作用，能有效治疗患者的认知障碍、精神分裂等情感症状，但也有较强的药物不良反应，对心血管和肝脏毒性较大。因此，一旦患者在服用抗精神病药物上出现问题，就会出现各种严重的应激反应。其中，老年患者椎体外系反应是最为典型的症状之一［2］。基于此，本文以抗精神病所致老年患者锥体外系反应作为研究对象，探究该症状在当前临床的研究进展，以期为规避或解决抗精神病药物对老年患者的临床用药风险提供有力的参考帮助。
1.1 关于锥体外系反应椎体外系是人体运动系统的重要组成，其生理功能为调节肌肉平衡、维持肌肉协调运动和控制肌张力。而这种功能一般依赖于乙酰胆碱和多巴胺神经递质的动态平衡。一旦二者出现失衡，则会发生胆碱能神经亢进这种应激症状，即为锥体外系反应［3］。
1.2 老年椎体外系反应的症状老年患者的锥体外系反应通常会表现出4 类症状：
（1）帕金森综合征。以面容呆板、肌肉震颤、口角流涎、动作迟缓和肌张力增高为主要表现。（2）急性肌张力障碍。以吞咽困难、呼吸运动障碍、强迫性张口、无故伸舌和习惯性斜颈为主要表现。（3）迟发型运动障碍。以口舌颊三联征、无食物咀嚼、吸吮和舔舌为主要表现。（4）静坐不能。以激动不安、反复走动、原地踏步和不能静坐为主要表现［4］。
2.1 典型抗精神病药物当前临床常见的典型抗精神病药物包括2 类：
（1）低效价类。常见药物为氯丙嗪，在临床中通常会使用大剂量，虽然有明显的镇静作用，但有着较大的不良反应，会对人体的肝脏和心血管造成比较严重的毒性伤害［5］。（2）高效价类。代表药物为氟哌啶醇。其主要功能在于抗幻觉和抗幻想，毒性相对较低，镇静功能较差，临床应用以小剂量为主。典型抗精神病药物由于毒性较大，有较高的概率会引起人体的锥体外系不良反应。因此，在当前临床，这类抗精神病药物不会被当做首选处方［6］。
2.2 非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物的种类较多，市面上常见的有氯氮平、利培酮、喹硫平、齐拉西酮、奥氮平、阿立哌唑、碳酸锂和三环类抗抑郁药等多种类型。这类药物的作用机制均为阻断脑内多巴胺受体，包括肾上腺素能受体阻断作用、组胺受体阻断作用、多巴胺受体阻断作用、5-羟色胺受体阻断作用、胆碱能受体阻断作用等［7］。非典型抗精神病药物的开发主要为了弥补典型抗精神病药物的不足之处，在临床上的应用十分广泛。无论治疗的耐受小以及毒副作用上，都相对优于典型抗精神病药物［8］。在临床中常用的典型和非典型抗精神病药物通常会造成以下锥体外系反应，见表1。
表1 导致锥体外系反应的常用抗精神病药物
3.1 帕金森综合征的治疗帕金森综合征是抗精神病药物导致老年患者锥体外系反应中最为常见的病症，根据最新的帕金森病精神病性障碍病理生理学研究表明，帕金森综合征的致病因素可分为内因和外因，外因以并发症、感染和中毒为主，内因则以多巴胺和5⁃羟色胺系统的不平衡为主，而造成二者不平衡的原因多为患者长期服用阻断脑内多巴胺受体的抗精神病药物。关于当前帕金森综合征的治疗，临床通常会选择西药治疗，辅以康复训练［9］。如今，随着大量的临床实践，也探索出以下几种可行的治疗策略：
（1）电刺激与磁刺激。首都医科大学北京康复医学院的神经康复科专家在研究帕金森病吞咽障碍的症状时，尝试使用了电刺激辅助治疗方式，包括脑深部电刺激和经颅磁刺激。前者的临床应用虽然未能改善帕金森患者的吞咽障碍，但却发现该刺激有效改善了帕金森综合征的典型症状［10］。国外也有专家尝试应用了经颅磁刺激来改善帕金森患者的吞咽障碍，发现脉冲磁场如果调节到高频率，作用于帕金森患者的食管部分，能有效改善吞咽问题［11］。（2）中医治疗。中医认为，帕金森综合征的症状符合震颤麻痹的范畴，属于一种神经系统退行性疾病。多年来，许多知名的中医教授尝试使用传统中医手段来解决帕金森综合征。例如以下帕金森综合征（中医分析为痰瘀阻络证）的治疗案例，该研究选择平均年龄为65 岁的帕金森综合征患者群体，共计110 例。平均分为实验组和对照组，2组的男性患者数均略多于女性患者，病程时长在6 个月到1年之间，发病严重程度大致相仿。从总体上看，患者案例的选择具有良好的对比价值。在治疗过程中，对照组采用了传统的西药治疗方式，要求患者口服卡比多巴，保证每日3 次，1 次125 mg，并根据症状的好转程度来适当减少药量，但单次不少于62 mg。实验组则使用中药配合针刺治疗方式，其中，中药方剂为补肾通窍组方，方剂组成为枸杞、熟地、白芍、天麻、当归、僵蚕、胆南星、丹参、鬼半角、黄精、银杏和柴胡。要求早晚饭后0.5 h，水煎服，忌油腻、辛辣和生冷食物。针刺穴位选择双侧凤池、哑门、天柱、完骨，均采用平补平泻的捻转手法，要求每天针刺1 次［12］。历经半年的治疗后，实验组患者的帕金森综合征表现症状均有一定的好转。其中表情呆板、肢体或头震颤和肢体拘挛等症状好转最为明显，所有案例均有见效。上肢协调不能、步态拖拉和言语艰涩等症状则相对稍差，有5 例患者没有明显好转。对比之下，对照组患者的帕金森综合征好转程度则远不如前者。上肢协调不能、步态拖拉和言语艰涩等症状有9 例没有明显好转，上肢协调不能、步态拖拉和言语艰涩等症状则有16 例没有明显好转。
3.2 迟发性运动障碍的治疗迟发型运动障碍这一症状在近几年的老年精神患者群体中的发病率与日俱增，由于该症状的致残率较高，已经越来越得到医学界的重视。关于该椎体外系反应的治疗方式则比较单一，主要有以下2 点思路：
首先，减少用药，如果发现患者因服用抗精神病药过量而导致迟发性运动障碍，医生首先会建议患者停用或减量服用抗精神病药物。先将常规用量减到最低，再针对患者的具体病症来适当调整。例如，患者如果伴随焦虑和抑郁等症状，用药的周期会适当延长。但在临床实践中，单纯减少用药的方式很难起到两全其美的作用。既要保证抗精神病药物能达到治疗标准，还要保证不会恶化患者的健康，这其中的平衡度通常使医生很难把握，所以只能选择其他的治疗思路［13］。
其次，辅助用药。为了减轻抗精神病药物的不良反应，缓解患者的迟发性运动障碍症状，医生通常会选择辅助用药的方式。常见药物有以下几类：
（1）囊包单胺转运体2 抑制剂。这类抑制剂主要作用于中枢神经，能降低神经元的多巴胺浓度。是当前研究认为最为安全，几乎无不良反应的辅助用药选择，常见药品有丁苯那嗪、缬苯那嗪等［14］。（2）抗胆碱能药物。这类药物的使用风险较大，也存在着一定的争议。有观点认为该药物能导致迟发性运动障碍的恶化，但没有具体的研究证据［15］。（3）地西泮类神经药物。由于这一类的药物本身作用于神经系统，有良好的镇静作用，有时医生会用这类药物代替常规的抗精神病药物。该药虽然能有效环节迟发性运动障碍，但一旦服药时间延长，还会出现其他的药物不良反应［16］。
3.3 急性肌张力障碍的治疗关于因抗精神病药物导致的老年急性肌张力障碍的治疗，在当前临床上一般采用综合健康干预模式，即常规用药配合饮食与心理的健康管理。有研究筛选了152 例急性肌张力障碍患者，平均分为实验组和对照组。该研究的案例平均年龄为66 岁，患者均符合长期使用抗精神病药物之后的锥体外系反应，且没有显著的家族史区别，整体症状大致相同，具有良好的可比性。其中，对照组采用了常规的肌内注射东莨菪碱治疗法。实验组除了常规的肌内注射以外，还要求医疗工作者与患者主动沟通，建立和谐的信任关系。帮助患者缓和内心的压力，使其产生安全感。同时，会为患者适当讲解一些关于该病症的医学知识，分析防治的经验。实践后发现，经注射后，2 组患者出现好转时间大致相同，均为7 ～8 min。但在心态的控制上，实验组要远优于对照组。完全缓解症状的时间，实验组大部分患者都在1 h 左右，对照组则在1 ～2 h。由此可见，在常规治疗手段基础上辅以健康干预方式，对提高急性肌张力障碍的疗效上具有重要意义［17］。
3.4 静坐不能的治疗静坐不能是抗精神病药物所致老年患者锥体外系反应的1 种不良表现，该症状通常会给患者带来较大的痛苦，有严重者，甚至会引起患者的自残心理。在当前，临床通常会用功效较强的抗抑郁药来进行辅助口服治疗，比较典型的药品有米氮平、普萘洛尔。有研究［18］选择60 例老年静坐不安患者，平均分为实验组和对照组。患者平均年龄为58 岁，符合口服抗精神病药所致锥体外系不良反应。该研究要求实验组和对照组均保持原来的抗精神病药物处方，但实验组会增服米氮平每晚15 mg，1 次／d。以3 d 为1 个周期，连续观察4 次，发现对照组中有10 例患者存在静坐不能反应。而实验组中仅有1 例患者有此症状，且症状比对照组患者要轻微许多。由此可见，这一类抗抑郁药物在辅助静坐不能类的老年锥体外系反应上有着良好的治疗推广价值［18］。
当前对于抗精神病药物所致老年患者锥体外系反应的研究进展见表2。作者认为，针对抗精神病药物所致老年患者锥体外系反应，中医治疗的潜力最为巨大，且没有明显的不良反应，应当在这方面继续深研，探究更多高效的针刺或汤药等治疗手段。而普通西药的辅助治疗是当前最为常见的治疗方式，具有一定的不良反应风险，应当慎重用药或及时找出可以替代的方法。健康干预模式是当前辅助治疗老年患者椎体外系反应问题的有力手段，但只在急性肌张力障碍的治疗中比较常见，建议在其他3 种锥体外系反应中深入推广。
表2 抗精神病药物所致老年患者锥体外系反应
总之，抗精神病药物虽然不良反应较强，有较高的概率能引起老年患者椎体外系反应，但却是治疗老年精神病患者不可或缺的手段。因此，探究因抗精神病药物所致的老年患者锥体外系反应及有效的治疗方法，可以填补老年精神疾病治疗体系的空白之处，为抗精神病药物的使用风险做好相应的防范工作［19］。根据近几年的研究总结，可以发现因抗精神病药物所致的老年椎体外系反应的治疗在帕金森综合征方面的经验比较丰富，有中药治疗、针灸治疗和辅助治疗等多种成功的案例，但在迟发性运动障碍、急性肌张力障碍、静坐不能等方面的治疗手段比较单一，仅以普通用药或肌内注射为主［20］。因此，能否结合帕金森综合征的成功治疗案例，探究老年锥体外系反应中除帕金森综合征外其他症状的有效治疗策略，也是下阶段临床医疗应重点关注的方向。本文从老年患者锥体外系反应的四大症状入手，列举了西医治疗与中医治疗的相关进展，可以直观对比各种治疗方式的优点与局限性，以期为医疗工作者提供有益的参考，具有较好的应用价值。
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