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李必奎，王家友，朱颖
1.安徽省庐江县中医院麻醉科，安徽庐江 231500；
2.安徽医科大学第二附属医院麻醉科，安徽合肥 230601
胆囊结石是世界范围内的1 种常见病和多发病，多见于成年人，主要表现为难以忍受的腹痛、恶心、呕吐和食欲下降等，严重者可导致胆囊穿孔和急性腹膜炎［1⁃2］。对于有治疗指征的胆囊结石患者首选腹腔镜胆囊切除术治疗，但老年患者大多合并多种基础病，麻醉耐受性相对较差，选用安全和有效的麻醉药物受到临床的广泛关注。丙泊酚是1 种应用非常广泛的静脉全麻药物，通常用于全身麻醉的诱导和维持［3］，但有研究显示［4］，丙泊酚的使用可能对患者的血流动力学的影响较大。临床上常将镇痛药物辅助麻醉药物以低剂量联合使用，以提高术中和术后麻醉质量。右美托咪定是1 种α2 受体激动剂，可以抑制人在紧张、焦虑或者应激时突触前膜大量的儿茶酚胺的释放，是1 种理想的麻醉辅助药物［5］。既往研究［6］表明，该药物联合应用于老年手术患者，可有效提高镇痛效果，对血流动力学的维持也有一定的作用，但在腹腔镜胆囊结石患者中的研究观察较少。因此，本研究通过观察小剂量右美托咪定复合丙泊酚应用于老年腹腔镜胆囊结石手术的应用，以期了解其对胆囊结石患者围术期血流动力学及镇痛效果的影响。
1.1 一般资料
前瞻性选取2019年12月—2021年1月在安徽省庐江县中医院确诊的老年胆囊结石患者86 例，其中男35 例，女51 例；
年龄60 ～80 岁。依照数字随机表法将86 例患者分为观察组（n＝43）和对照组（n＝43）。本研究经医院伦理委员会批准通过。
1.2 纳入和排除标准
纳入标准：
（1）经影像学检查，且证实为胆囊结石；
（2）年龄≥60 岁；
（3）符合ASA 评分Ⅰ～Ⅱ级标准；
（4）签署知情同意书。符合以上全部标准的病例纳入本研究。排除标准：
（1）妊妇；
（2）对本研究药物过敏；
（3）术前检查及临床资料不完整；
（4）心肺功能异常；
（5）脏器功能不全；
（6）不能耐受手术。具备以上任意1 项标准的病例排除于本研究。
1.3 治疗方法
2 组术前均常规禁饮禁食，完善术前准备，入手术室常规开放静脉通道，并予以常规心电及氧合监护。在腹腔镜下行胆囊切除术，于术前30 min 进行麻醉诱导。观察组：麻醉诱导前15 min 予以盐酸右美托咪定注射液（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20163388）静脉滴注，用量0.3 μg／kg，于10 min 内滴注完毕，之后以每小时0.25 μg／kg 滴注速度维持至手术结束前20 min 停止给药。后予以枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）0.5 μg／kg、咪达唑仑（浙江九旭药业有限公司，国药准字H20113387）0.02 mg／kg、罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186）0.6 mg／kg、丙泊酚注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842）2 mg／kg 进行麻醉诱导，3 min 后气管插管，经麻醉机间歇正压通气，连接麻醉呼吸机，设定潮气量为8 ～10 mL／kg，呼吸比＝1∶2。麻醉维持：丙泊酚注射液以3.0 ～3.5 mg／kg·h、瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.025～0.05 μg／kg·min 微量泵入至手术结束停止给药。
对照组仅采用丙泊酚静脉输注麻醉，在麻醉诱导和维持期间不使用右美托咪定，其他步骤与观察组一致。2 组患者术中均维持CO2气腹（12 ～15 mmHg，1 mmHg ＝0.133 kPa），手术均由同1 个手术团队完成。
1.4 观察指标与方法
（1）常规手术指标：记录2 组患者麻醉起效时间、手术时间、术中出血量、苏醒时间和恢复自主呼吸时间。麻醉起效时间指麻醉诱导至患者意识消失的时间，苏醒时间和恢复自主呼吸时间均从麻醉药物停用后开始计算。（2）镇痛镇静效果：采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）［8］和Ramsay 镇静评分量表［9］评价2 组患者术后2 h、术后6 h 镇痛和镇静效果。VAS 方法是使用1 条长约10 cm 的游动标尺，标有10 个刻度，0 分表示无痛，分数越高代表疼痛越剧烈。Ramsay 镇静评分分值为1 ～6 分，统计各分值占比，分值在2～4 分内分值越高镇静效果越好，分值为1 说明镇静不满意，分值为5 ～6 分为镇静过度。（3）血流动力学指标：比较2 组患者在不同时间点（分别采用T0、 T1、 T2 及T3 表示麻醉前10 min、气管插管时、气管拔管时、拔管后10 min）的血流动力学指标值；
以及平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）及血氧饱和度（pulse oxygen satura⁃tion，SpO2）。（4）记录2 组患者术中瑞芬太尼和丙泊酚使用量。（5）于术前2 h、术后2 h、术后3 d 采用简易精神状态量表（ mini⁃mental state examination，MMSE）［10］评估患者认知功能情况，MMSE 共30 个项目，积分1～30 分，其内容包括定向力（10 项）、记忆力（6 项）、注意力和计算力（5 项）、语言能力（4 项）、执行能力（4 项）、视空间能力（1 项），分数越低表示认知功能损害越严重，均由专业人员评估。（6）不良反应：记录2 组胆囊结石患者苏醒后24 h 内不良反应，包括低血压、恶心、头痛、低氧血症（血压饱和度低于90%）等。
1.5 统计学分析
采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。满足正态分布且方差齐的计量资料采用均数± 标准差（±s）表示，含时间因素的组间差异采用重复方差测量分析，不含时间因素的组间差异采用两样本独立t检验；
计数资料用例数和百分率表示，比较采用χ2检验；
等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 2 组患者一般资料比较
2 组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 2 组患者一般资料比较
2.2 2 组患者的麻醉起效时间与术后恢复情况比较
2 组患者手术时间和术中出血量差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组麻醉起效时间、麻醉苏醒时间及恢复自主呼吸时间均少于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 2 组患者的麻醉起效时间与术后恢复情况比较（±s）
表2 2 组患者的麻醉起效时间与术后恢复情况比较（±s）
组别 麻醉起效时间（s）手术时间（h）术中出血量（h）麻醉苏醒时间（min）恢复自主呼吸时间（min）观察组（n ＝43）11.52 ±1.57 2.41 ±0.25 30.12 ±4.63 10.35 ±1.36 9.03 ±1.35对照组（n ＝43）13.62 ±2.47 2.39 ±0.27 30.29 ±3.59 11.65 ±2.47 9.81 ±1.47 χ2 4.705 0.356 0.190 3.023 2.562 P＜0.001 0.722 0.850 0.003 0.012
2.3 2 组患者的血流动力学指标比较
2 组患者MAP 在T0 和T1 时下降，在T2 和T3 时上升，观察组T1 时MAP 高于对照组（P＜0.05）；
2 组患者HR 在T0 和T1 时上升，在T2 和T3 时下降，观察组T2 和T3 时HR 慢于对照组（P＜0.05）。2 组患者各时间点SpO2比较均无统计学差异（P＞0.05）。见表3。
表3 2 组患者的血流动力学指标比较（±s）
表3 2 组患者的血流动力学指标比较（±s）
MAP （mmHg）HR （次／min）SpO2（%）组别T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3观察组（n ＝43）95.03±2.41对照组（n ＝43）97.62±10.25 73.67±10.57 78.51±10.47 79.16±11.24 73.56±8.51 75.62±8.47 65.32±6.31 64.03±5.31 94.52±2.64 93.01±2.37 94.61±2.27 94.87±2.37 F 0.487 2.317 1.325 1.754 0.339 0.259 2.162 2.452 1.406 0.759 0.587 0.310 p 0.626 0.022 0.189 0.083 0.735 0.796 0.033 0.016 0.163 0.449 0.558 0.757 96.52±10.65 69.51±8.25 75.61±9.81 74.63±12.67 72.95±8.17 75.14±8.71 68.57±7.57 67.51±7.64 93.64±3.14 92.64±2.14 94.32±2.31
2.4 2 组患者术中瑞芬太尼和丙泊酚使用量比较
观察组术中瑞芬太尼类和丙泊酚使用量均低于对照组（P＜0.05）。见表4。
表4 2 组患者术中瑞芬太尼和丙泊酚使用量比较（±s）
表4 2 组患者术中瑞芬太尼和丙泊酚使用量比较（±s）
组别 瑞芬太尼（μg）丙泊酚（mg）观察组（n ＝43）101.32 ±12.82 663.24 ±56.36对照组（n ＝43）116.10 ±26.14 725.36 ±42.69 t 3.329 5.761 P 0.001 ＜0.001
2.5 2 组患者的VAS 评分比较
观察组在术后2 h 时VAS 评分低于对照组（P＜0.05）。见表5。
表5 2 组患者的VAS 评分比较（±s）
表5 2 组患者的VAS 评分比较（±s）
组别 术后30 min 术后2 h 术后6 h观察组（n ＝43）1.61 ±0.42 2.01 ±0.37 2.34 ±0.52对照组（n ＝43）1.54 ±0.53 2.24 ±0.53 2.51 ±0.62 F 0.678 2.333 1.377 P 0.499 0.022 0.172
2.6 2 组患者Ramsay 镇静评分比较
2 组患者术后Ramsay 镇静评分无5 ～6 分，观察组在术后30 min 和2 h 的Ramsay 镇静评分在2 ～4分的比例均高于对照组（P＜0.05）。见表6。
表6 2 组患者Ramsay 镇静评分比较［例（%）］
2.7 2 组患者的MMSE 评分比较
观察组与对照组在术前2 h 及术后3 d 的MMSE 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后1 d的MMSE 评分高于对照组（P＜0.05）。见表7。
表7 2 组患者MMSE 评分比较（±s，分）
表7 2 组患者MMSE 评分比较（±s，分）
组别 术前2 h 术后1 d 术后3 d观察组（n ＝43）25.72 ±2.14 25.65 ±1.59 25.69 ±1.24对照组（n ＝43）25.62 ±2.19 24.58 ±2.68 25.63 ±1.52 F 0.214 2.252 0.201 P 0.831 0.027 0.842
2.8 2 组患者麻醉期间不良反应发生情况比较
观察组总不良反应发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表8。
表8 2 组患者麻醉期间不良反应发生情况比较［例（%）］
胆囊结石患者如出现明显不适或发生其他并发症情况，需及时去医院进行外科手术治疗，治疗首选胆囊切除术。临床上对于行腹腔镜下胆囊切除术的胆囊结石患者常选用全身麻醉或椎管内麻醉，但麻醉过浅可使患者出现心率过快、血压升高和体动等表现，麻醉过量则会对循环呼吸产生抑制，可能造成呼吸和心跳停止，威胁患者生命安全。因此，在外科手术中需合理选择麻醉药物，并严格控制麻醉剂量。丙泊酚是临床常用麻醉剂，没有镇痛作用，但有足够强的镇静作用，可使患者失去意识，让患者在手术和麻醉过程中更为舒适［11⁃12］。但单独使用丙泊酚的镇痛效果并不理想，且对循环呼吸的抑制作用较为明显［13］。临床上常将镇静药物辅助麻醉药物以低剂量联合使用，提高术中和术后麻醉质量。右美托咪定是1 种新型的镇静类药物，属于a2 受体激动剂，可作用于脑和脊髓的a2 肾上腺素受体，抑制去甲肾上腺素释放，达到镇静镇痛的效果，在全身麻醉中适用性较高，不仅具有良好的镇静镇痛作用，而且还可减轻患者术中心血管反应，是较为安全的麻醉辅助药物。
但既往有研究［14⁃15］称，随着右美托咪定剂量的增加，可能会延长术后麻醉苏醒时间，增加术后不良反应发生风险。故本研究采用小剂量右美托咪定复合丙泊酚应用于老年胆囊结石患者腹腔镜手术的麻醉。结果显示，观察组患者麻醉起效时间较对照组缩短，提示小剂量的右美托咪定可有效缩短麻醉起效时间，与上述文献结果一致。本研究结果显示，观察组麻醉苏醒时间及恢复自主呼吸时间均短于对照组，与既往研究相似［16］，分析其原因可能是右美托咪定的镇静催眠作用具有剂量依赖性，在麻醉停止用药后可使患者迅速恢复清醒状态，缩短苏醒时间和自主呼吸恢复时间。本研究结果显示，观察组T1 时MAP 高于对照组，T2、 T3 时的心率慢于对照组，提示小剂量右美托咪定的联合使用较单独使用丙泊酚可有效维持患者的血流动力学稳定，分析其原因可能是右美托咪定可抑制去甲肾上腺素释放，降低神经元去极化，阻断兴奋信号传导，降低应激反应，有效维持血流动力学稳定，廉海光等［17］研究也提到这个观点。本研究还显示，观察组术中瑞芬太尼和丙泊酚的用量较对照组减少，与既往研究部分一致［18］，分析其原因可能是右美托咪定与阿片类镇痛药物具有较好的协同作用，可有效减少疼痛引起不良感觉情绪，对阿片类药物及镇静药物具有节俭作用［19］，也可有效降低其不良反应，维持血流动力学稳定。
本研究结果显示，观察组术后2 h 时VAS 评分低于对照组，术后30 min 及术后2 h 时Ramsay 评分高于对照组，与既往研究部分一致［20］，提示小剂量右美托咪定复合丙泊酚麻醉可减轻患者疼痛，具有较好的镇静作用，分析其原因可能是右美托咪定经吸收后进入体内循环引起中枢作用，通过兴奋α2 受体减少神经疼痛递质的释放，从阻断疼痛神经的传导，并通过作用于脑内蓝斑的α2 受体后产生相应的药理作用，使内分泌系统的去甲肾上腺素的释放减少，从而发挥镇痛、镇静作用，联合丙泊酚可有效提高临床效果。术后认知功能下降是老年患者外科手术后常见的术后并发症之一，对术后认知障碍的机理至今仍然不清楚。既往研究［21⁃22］显示，麻醉剂种类、麻醉方式等与术后认知功能改变有关。本研究结果显示，观察组术后1 d的MMSE 评分高于对照组，结果提示小剂量右美托咪定复合丙泊酚可能可减少对患者术后认知功能的损害，分析其原因可能是右美托咪定具有抗交感作用，可提高副交感神经的功能，从而激活胆碱能神经抗炎通路，以抑制海马组织炎症反应，减少对患者脑组织的损害，可能降低术后认知功能障碍的发生［23］，这与罗康等［24］研究一致。同时本研究结果显示，观察组患者不良反应发生率与对照组相比无统计学差异，说明小剂量右美托咪定复合丙泊酚麻醉未增加不良反应的发生，提示该药物联合应用安全性较好。
综上所述，小剂量右美托咪定复合丙泊酚用于老年胆囊结石患者腹腔镜手术中，可缩短麻醉起效时间、麻醉苏醒时间及恢复自主呼吸时间，维持患者血流动力学稳定；
小剂量右美托咪定的使用可减少术中丙泊酚和瑞芬太尼使用剂量，且对术后对认知功能的无明显影响，今后将继续扩大样本量，进一步探讨和完善。
