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李亮冲，田霞
1 江汉大学肿瘤学，湖北武汉 430000；
2 武汉市第三医院消化内科，湖北武汉 430000
胃癌是指胃黏膜上皮细胞源性的恶性肿瘤。我国胃癌发病率居恶性肿瘤的第二位，仅次于肺癌，病死率居第三位。据2018 年的一项统计，我国胃癌的新发病例及死亡病例均居世界首位［1］。早期诊断及治疗可以明显改善胃癌患者的预后。早期胃癌的定义为局限于黏膜及黏膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结的转移。早期胃癌的术后5年生存率明显高于进展期胃癌，高达90%［2］。年龄是胃癌预后的独立风险因素［3］，随着全球人口老龄化的到来，老年早期胃癌的诊断率也越来越高，但关于老年早期胃癌的临床特点及生存预后分析的相关报道较少。本研究通过收集美国国立研究所SEER 数据库中符合条件的T1 期胃癌患者（年龄≥65 岁）的病例资料，对老年早期胃癌患者的临床病理特征及预后影响因素进行回顾性研究。
1.1 资料来源 通过SEER∗Stat（版本8.3.9.6）软件获取患者信息。从数据库下载2004—2015 年诊断为胃癌的所有患者，提取患者的ID、年龄、性别、种族、原发灶、分化程度、组织学、TNM 分期、治疗方式、生存时间、存活状态及死亡原因等变量。纳入标准：①诊断年份在2004—2015 年间；
②诊断时患者年龄≥65岁；
③T分期为T1；
④M 分期为M0。排除标准：①种族不详；
②胃癌不是原发肿瘤；
③原发灶不明确；
④肿瘤分化程度不明；
⑤N 分期不明确；
⑥生存时间不足1个月；
⑦生存状态及死亡原因不详。
1.2 老年早期胃癌的临床病理特征及预后生存分析 分析老年早期胃癌的临床病理特征及预后生存，结合研究的实际情况，原发灶分为胃上部（贲门及胃底）、胃中部（胃体、胃大弯及胃小弯）、胃下部（胃窦及幽门）；
病理类型根据第4版WHO 分类系统分为两类，第一类为腺癌，包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌、混合型腺癌，第二类为其他特殊类型，包括腺鳞癌、髓样癌、鳞癌、未分化癌、神经内分泌肿瘤、间叶性肿瘤等［4］；
分化程度根据常规分类方法分为高分化、中分化、低分化及未分化；
TNM 分期以AJCC 第6 版为标准。总生存期（OS）为记录的确诊日期至末次随访或死亡日期，为本研究的主要观察指标，本研究进行生存分析时将阳性事件定义为胃癌特异性死亡，将因其他原因死亡、死亡原因不明作为删失数据处理。
1.3 统计学方法 采用SPSS26.0 统计软件。计数资料采用构成比进行统计描述。采用寿命表法计算中位生存时间和1 年、3 年、5 年累积生存率，生存分析采用Kaplan-Meier 法绘制生存曲线，参考Log-Rank 检验评估各个协变量的差异性。影响预后的多因素分析采用多因素Cox 回归模型，评价指标为HR及95%CI。P<0.05为差异有统计学意义。
通过检索发现，SEER 数据库共登记胃癌患者164 266 例，通过筛选诊断时间、年龄、TNM 分期及删除转移性胃癌、重要数据缺失的病例，最后本研究纳入3 236例老年早期胃癌患者。
2.1 老年早期胃癌的临床病理特征 年龄：65~74岁1 427例（44.1%），≥75岁1 809例（55.9%）；
性别：男性1 947 例（60.2%），女性1 289 例（39.8%）；
种族 ：白 种 人 2 176 例（67.2%），黑 种 人 354 例（10.9%），其他706例（21.8%）；
原发灶分布：胃上部1 297 例（40.1%），胃中部908 例（28.1%），胃下部1 031 例（31.9%）；
病 理 分 类 ：腺 癌 2 328 例（71.9%），其他908 例（28.1%）；
分化程度：高分化488 例（15.1%），中分化1 240 例（38.3%），低分化及未分化1 508 例（46.6%）；
淋巴结转移情况：伴有淋巴结转移530 例（16.4%），无淋巴结转移2 706 例（83.6%）；
治疗方式：部分胃切除治疗1 208 例（37.3%），全胃切除698 例（21.6%），内镜下切除263例（8.1%），未行手术治疗1 067例（33.0%）。
2.2 老年早期胃癌患者预后生存情况 胃癌特异性死亡1 365 例（42.2%），存活1 871 例（57.8%），中位生存时间为 85.0 个月，1、3、5 年累积总生存率依次为70%、56%、50%，生存分析Log-Rank 检验结果提示，年龄、性别、种族、原发灶、病理类型、分化程度、淋巴结转移及治疗方式与老年早期胃癌的预后生存有关（P均<0.05），结果见表1。不同临床病理特征老年早期胃癌的Kaplan-Meier生存曲线见图1。多因素Cox 回归分析结果显示，年龄大、分化程度低、有淋巴结转移及未行相关治疗是影响老年早期胃癌预后的独立危险因素，见表2。
图1 不同临床病理特征老年早期胃癌患者生存曲线
表1 不同临床病理特征老年早期胃癌患者预后生存情况
表2 老年早期胃癌预后影响因素的多因素Cox回归分析结果
近年来，随着信息技术的发展及知识的普及，越来越多的人对胃癌有了更多的了解，患者对胃镜检查的接受度增加，内镜技术的快速发展以及人工智能的加入，促使早期胃癌的检出率逐步提高［5-6］。大量研究已经证实，仅侵犯黏膜或黏膜下层的早期胃癌经过根治后预后良好，国内外从事相关研究的专业人员对早期胃癌的诊断、治疗开展了大量研究［7］。随着世界人口的老龄化，65 岁以上的老年胃癌患者常见［8-9］。本研究基于SEER 数据库探讨了年龄≥65岁老年早期胃癌患者的临床病理特征及预后影响因素。
本研究结果显示，老年早期胃癌的中位生存时间为85.0个月，1、3、5年累积总生存率依次为70%、56%、50%。65~74 岁老年早期胃癌患者的第1、3和5年生存率分别为85%、74%和68%，中位生存时间为143个月；
年龄≥75岁老年早期胃癌患者的第1、3和5年生存率分别为64%、47%和40%，中位生存时间为30个月。随着年龄的增长，多种慢性疾病且各个脏器功能下降对老年患者生存率的影响较大［10］。但是老年早期胃癌仍表现出较好的生存时间，所以对于任何年龄段，早期胃癌应采取积极的治疗方式，达到胃癌根治的效果。
既往研究表明，老年胃癌以男性为主，而年轻患者（<40 岁）的胃癌发病率无明显性别差异，但是男性较女性患者预后差，可能与女性患者雌激素的作用相关［11］。而在本研究中，男性比女性患者多三分之一，将性别纳入多因素Cox 回归分析，结果显示性别不是老年早期胃癌的独立预后因素（P=0.098），提示老年早期胃癌的预后与性别关系不大，可能是因为老年女性患者不再受雌激素的影响。
有研究报道显示，老年胃癌患者的原发灶最常见于胃下部［12］，也有其他报道提示贲门胃底癌在老年胃癌患者中常见［13］。一项基于中国人群早期胃癌的研究显示，原发灶在贲门部位的多见于老年男性，且分化程度较好，淋巴结转移的风险也低于胃远端［14］。本研究多因素Cox 回归分析结果显示，原发灶并不是影响老年早期胃癌预后的独立危险因素（P=0.820），但生存分析结果显示原发灶位于胃上部居多，且预后较差，其中位生存时间仅30个月，而胃中部为139个月、胃下部为143个月。可能是由于老年患者胃食管反流病（GERD）发病率增多，而贲门癌与GERD 有关［15］。而且研究表明，贲门胃底癌预后不良［16］，因其发病率高及预后差，所以老年患者行胃镜检查时需要特别注意贲门及胃底部分，以免漏诊。
关于进展期胃癌的病理研究显示，老年患者以预后相对较好的高分化和中分化癌居多，而在年轻患者中以低分化和未分化癌较多［17］。而在本研究中，老年早期胃癌患者病理类型中预后较差的低分化较多。腺癌与其他特殊病理类型胃癌的对比研究多为与神经内分泌肿瘤的相关研究，研究表明，不论神经内分泌肿瘤成分占比多少，含有神经内分泌肿瘤成分的胃癌预后较腺癌差［18］。在本研究中，病理类型并不是影响老年早期胃癌预后的独立危险因素，但是这还需要大样本的前瞻性研究来证实。
本研究数据显示，老年早期胃癌淋巴结转移占比16.4%，这与全年龄段早期胃癌淋巴结转移占比相符［19］。根据生存分析的结果，无淋巴结转移的中位生存时间为124 个月，而有淋巴结转移仅为32 个月。无淋巴结转移是早期胃癌行内镜治疗的重要条件，也是是否需要追加手术及化疗的重要因素。有学者建议早期胃癌患者在治疗前先行腹部CT 和超声内镜检查，以更好地制定患者的治疗方案［20］。
近年来，早期胃癌首选内镜治疗还是外科手术治疗一直都存在争议［21］，随着内镜下切除在胃癌诊断及治疗中的应用，美国国立癌症网络建议内镜下切除可作为早期胃癌的首选治疗方案［22］。一些回顾性研究显示，早期胃癌行内镜下切除后有较好的预后及生存［23］，此外，内镜下切除可以保留完整的胃功能以及保证患者的术后生活质量［24］。本研究结果显示，行部分胃切除的预后最好，内镜下治疗与全胃切除的预后没有太大差异，部分胃切除较内镜下治疗预后要好可能是因为内镜下切除早期胃癌发生异时性胃癌的风险较手术根除高［25］，然而全胃切除虽然切除的范围更大，却没有提高患者的生存预后，提示扩大范围的切除不是早期胃癌最佳选择。因此老年早期胃癌在选择手术治疗方式时要慎重，要综合考虑每个患者的耐受情况及预后差异。但是这三种手术治疗都较未行任何手术治疗的患者预后好，当然这个差异可能是由于未行手术治疗的患者合并有其他基础疾病并且不能耐受手术导致的。
本研究属于回顾性研究，难以避免存在一些偏移；
并且病例数据资料来源于SEER 数据库，获取的资料有限，比如患者既往吸烟史、伴随慢性疾病等信息不完善；
在收集数据过程中发现病理分型中大部分为未分类的胃腺癌，其他病理类型记录较少，病理类型分类仅分为腺癌（普通型）及特殊型两组，可能会对结果产生一些影响；
故相关结论仍需前瞻性研究进一步证实。
综上所述，基于SEER 数据库的大样本研究显示，老年早期胃癌预后较好，中位生存时间大于5年，年龄大、分化程度低、有淋巴结转移及未行相关治疗是影响老年早期胃癌预后的独立危险因素。
利益冲突所有作者声明不存在利益冲突
作者贡献声明李亮冲：研究设计、数据分析及论文撰写；
田霞：负责论文最终版本的修订
