【www.zhangdahai.com--其他范文】
程志珍，艾旭雯，姜 娜，何朝珠
(1.江西省儿童医院a.门诊部；
b.心脏病治疗中心;c.新生儿内科；
2.南昌大学护理学院，南昌 330006)
近年来先天性心脏病的发病率及病死率都呈上升趋势。目前先天性心脏病的治疗仍以外科手术治疗为主。作为一种常见的外科手术，心脏手术累及器官多、创伤大、术中出血量大，组织损伤严重，术后躯体疼痛(body pain,BP)十分剧烈[1]，术后并发症多，术后多损害呼吸、消化功能。部分患者因害怕疼痛，不愿意进行康复训练，出现肌力减退、压疮等症状，影响术后恢复[2]。因此，必须做好患者的疼痛管理工作。有效的疼痛护理管理可以解除手术后痛苦、提高患者对治疗方案风险和益处的认识；
降低患者的术前焦虑与医疗费用，提高术后康复依从性，改善临床结局，提高患者的满意度。本文就心胸外科手术术后疼痛护理的研究进展作一综述。
疼痛是与潜在的和实际的组织损伤相关的不愉快的感觉和情感体验[3]。尽管术后疼痛管理取得了重大进展，但对于许多大手术后的患者来说，仍然是一个重要的问题。胸腔切开术，肋骨缩回、导管收集和引流管是心脏手术中某些疼痛的来源。
1.1 手术切口
心脏外科手术中胸骨正中切口要劈开胸骨，创伤较大；
而对于某些特殊的手术切口需要切断肋骨，其中神经分支会受到损伤，所以疼痛感明显。有研究[3]表明心脏直视下手术后不同日期内不同类别的疼痛对患者的影响有统计学意义，手术切口疼痛在术后12 h达到最大程度。
1.2 各种管道刺激
有研究[4]表明术后第1天除切口疼痛外，引流管、尿管、气管导管等能刺激患者身体感官，从而出现明显疼痛感，成为患者不舒适感增加的重要原因。
1.3 心理因素
情绪与疼痛的关系紧密联系。有研究[5]表明焦虑与抑郁均可增加患者的疼痛体验。
1.4 其他因素
疼痛不仅仅是一种纯粹的生理现象。社会、文化和环境方面均会影响患者疼痛感受[6]。患者在处于陌生的环境中和受到强光等的刺激后，疼痛程度会增加，心理负担加重，造成疼痛感加重。
2.1 药物护理措施
疼痛的处理应该是一个多学科及多专业的努力和配合。在目前的临床环境中，护士负责评估和记录疼痛，给药和滴定以及监测患者，因此护士需要花更多的时间与患者在一起[7]。许多研究[8]注意到实施标准化的疼痛评估和疼痛管理对患者的术后疼痛护理有积极效果。在术后药物治疗中，可采用多种给药方法，如按患者要求间断注射镇痛药物、阿片类药物持续输注、患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)、硬膜外阻滞、外周神经阻滞、以及预防性镇痛。心胸外科手术术后镇痛处理会通过以下几种方法，如PCA、超声引导下神经阻滞、口服镇痛药物和多模式镇痛方式。
2.1.1 口服镇痛药
镇痛药物的选择包括阿片类药物、非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)或对乙酰氨基酚。盐酸吗啡注射液与盐酸吗啡缓释片都属于强效药物,能够通过激动脊髓胶质区、丘脑内侧等部位的阿片受体,对患者产生镇痛作用。有研究[8]表明对于冠状动脉搭桥手术的术后镇痛，NSAIDs仅推荐使用扑热息痛。心胸外科手术术后产生的疼痛多属于中重度疼痛，所以临床常口服吗啡等药物进行镇痛，但效果不明显。
2.1.2 间断静脉注射镇痛药物
相较于口服镇痛药物，静脉注射药物止痛效果增强。静脉注射阿片类药物容易产生恶心、呕吐、瘙痒及躁动等不良反应，且用量较大后会出现呼吸抑制情况。
2.1.3 PCA
PCA是目前临床上最常用的方式。通过设定镇痛泵速度使药物持续输入体内，操作简单、便于操作。已有研究[9]认为右美托咪定复合舒芬太尼可以广泛用于术后PCA。舒芬太尼是阿片受体激动药，给药后可迅速起效，且镇痛效果十分显著[10]。右美托咪定是一种α2受体激动剂，选择性高，具有镇静、镇痛、抗焦虑等作用，可抑制应激反应，无呼吸抑制等不良反应[11]。联合用药镇痛效果加强、安全性更高。
2.1.4 超声引导下神经阻滞
有研究[12]表明连续竖脊肌平面阻滞(erector spinae plane block，ESPB)比PCA能提供更好的术后镇痛效果，且不良反应少。ESPB是一种新型区域镇痛技术，主要通过阻滞脊神经前支和后支产生镇痛效果，有研究[13-14]发现其还可累及交通支，对缓解内脏痛有一定效果，常用于心胸外科手术术后镇痛。椎旁神经阻滞用于胸科及上腹部手术术后镇痛，能够有效减少患者PCA的阿片类药物用量，并减轻术后疼痛，提高患者术后恢复质量，其有效性较硬膜外镇痛相似甚至更优[15]。横贯胸肌平面阻滞(transversus thoracic muscle plane,TTP)是一种新开发的单发神经阻滞技术，可为前胸壁提供镇痛作用[16]。神经阻滞镇痛容易出现镇痛不足情况。因此，寻求更加有效的术后镇痛镇静方法及药物至关重要。
2.1.5 多模式镇痛方案
在疼痛的药物治疗背景下，多模式镇痛变得越来越普遍[17]。多模式镇痛方案主要通过多种不同镇痛方法或不同药物，来达到术后最佳的镇痛效果。不同药理学药物的组合，可以减少对阿片类药物的需求及其不良反应。在实施心胸外科手术时，应选择良好的多模式镇痛方案进行镇痛。通过多模式镇痛方案，有效减轻患者因手术而产生的疼痛感，同时通过良好的镇痛药物的配置和镇痛方案的选择，提升患者的治疗和康复效果，促进患者的早日康复 。
2.2 非药物性护理措施
2.2.1 宣教相关知识
向患者及其家属行健康教育和疼痛宣教，及时做好心理调适疏导。通过心理和生活指导建立正确的生活观、健康观。采用不同的语言方式进行适当的健康指导，以便患者能够完全理解和接受。
2.2.2 有效的疼痛护理管理
由于患者缺乏疼痛知识的相关教育，以及患者与护士的交流少，导致疼痛管理的护理工作不足，实质上反映了护士沟通能力不足和术前教育不足，影响了患者对疼痛管理的满意度[18-19]。护士可以将患者视为观察对象，以个性化的方式实施疼痛管理。术前及时了解患者对疼痛的反应以及痛觉表达方式尤为重要。正确评估疼痛是有效镇痛的关键，评估方法包括面部表情评分法、中文版新生儿疼痛与不适量表、FLACC(face、legs、activity、crying、consolability)量表。
2.2.3 非药物性护理干预
非药物性护理干预是通过音乐疗法干预、心理支持疗法干预、转移注意力干预等措施减少影响疼痛的相关因素来达到良好的术后疼痛控制。音乐疗法是以播放音乐的方式，刺激患者大脑边缘系统活动兴奋，加强患者的情感体验，从而消除患者心理障碍和放松心情的一种非侵入方法[20]。愉悦的乐曲可驱散患者悲伤情绪，平缓悠扬的乐曲加上父母鼓励安慰的话语可使患者全身肌肉松弛，增加患者自信心，积极面对病痛[21]。心理支持疗法干预是通过与患者积极沟通交流，启发、劝导、鼓励患者表达自己对疼痛最深刻的想法与感受，为其排除困惑，增强患者信心，减轻应激反应，克服恐惧心理[22]。有研究[23]表明积极有效的心理调适可以化解患者身体的疲惫感，减轻精神紧张压力，缓解术后疼痛。转移注意力就是采取一定措施(播放动画片、讲故事、玩游戏)将患者的注意力从一种事物向另一种事物的转变，并伴随情绪的改变，是一种有效应对疼痛的策略，可以减少患者疼痛体验及焦虑，利于术后恢复[24-25]。PIOTRKOWSKA等[26]在丹麦进行的一项研究认为术后疼痛强度在术后第1和第2天最大。因此术后2 d对患者实施非药物护理干预措施可以降低患者术后肺部感染、低氧血症、肺不张等并发症的发生率。
2.2.4 定期评估护理质量
对于每个患者而言，术后恢复时期都是最困难的时期。这段时间的护理应该精心计划和有效进行。有研究[27-28]表明定期对术后疼痛管理方面的护理质量进行评估，可以提高护士的知识和沟通技巧，同时可以改善患者对外科科室护理质量的评估。
静脉注射阿片类药物仍然是心胸外科术后疼痛治疗的基本处理方式。尽管它们有效，但可引起不良反应，包括呼吸抑制、疼痛耐受、阿片类药物成瘾以及痛觉过敏。超声下神经阻滞在心胸外科手术术后疼痛处理中得到临床上的广泛认可。有研究[29]证实周围神经阻滞伴胸椎旁神经阻滞和长效局部麻醉的联合应用可以预防微创心脏和胸外科手术的术后疼痛，且越来越普遍。
当代临床模式的疼痛护理管理是朝着多模式镇痛发展的，旨在减少阿片类药物的使用。护士与患者良好的沟通、患者和家属参与患者的疼痛管理、有效的非药物护理措施均能够改善患者对术后镇痛效果的满意程度。
国内在心胸外科手术术后疼痛处理的研究中，缺少非药物护理干预对术后疼痛的治疗，需要在临床中进行进一步研究和探索，可以参考国外的研究成果，为患者提供基于循证的决策信息。
猜你喜欢 阿片类心胸外科手术 自行设计的可调式抬手架在手外科手术消毒中的应用效果实用手外科杂志(2022年2期)2022-08-31针灸治疗阿片类药物相关性便秘的Meta分析中国中医药信息杂志(2022年6期)2022-06-27奇怪的爸爸小猕猴学习画刊(2020年10期)2020-11-06“打开心胸，就能融入”海峡姐妹(2019年9期)2019-10-08心胸意林(2019年13期)2019-07-25别做奇怪的人语文世界(小学版)(2017年12期)2018-01-23警惕阿片类药品不良反应中老年健康(2017年2期)2017-03-15阿片类镇痛药物黄河黄土黄种人(2016年6期)2016-06-07本文来源：http://www.zhangdahai.com/shiyongfanwen/qitafanwen/2023/0429/591316.html
