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李华坚 颜博 高唯一 陈海云
(三亚中心医院(海南省第三人民医院)神经内科，海南 三亚 572000)
脑梗死(ACI)作为常见的神经系统病变，是缺血性脑卒中的总称。老年大面积ACI发生率约占ACI的10%，是神经内科的常见危重症，起病急，病情重，病死率和致残率高。当脑梗死灶动脉闭塞时，脑缺血中心区虽出现血供严重不足及脑组织坏死急性进展等情况，但脑周边区域血供中断现象相对较轻，并未造成不可逆损害，上述脑周边区域又称缺血半暗带(IP)。多层螺旋CT灌注成像(CTP)是近年来一种CT应用领域的前沿影像检查技术，可以准确定位病灶，显示IP，在发病早期发现脑部血流动力学改变和病变范围，对老年大面积ACI的早期诊断与治疗具有重要价值〔1〕。全脑CTP是早期发现IP最迅速有效的方法。在管电压70 kV与管电流100 mAs扫描条件下，低剂量全脑CTP对全脑预选区域开展动态快速连续扫描，根据不同数学模型得到脑血流灌注参数值，极大减少X线有效辐射剂量造成的身体损伤，满足日常临床诊断需求，不仅可运用于老年大面积ACI的常规诊断，且能用于监测脑梗死灶治疗前后的血流动力学变化，对治疗效果评价具有参考价值〔2〕。丁苯酞(NBP)能通过抗氧自由基，促进侧支循环建立，改善缺血区血流量及微循环，从而减少梗死体积。NBP对改善神经功能有显著作用，治疗中度老年大面积ACI安全有效，可作为老年大面积ACI的早期用药〔3〕。本文拟分析低剂量全脑CTP联合NBP治疗老年大面积ACI的临床疗效。
1.1研究对象 选择2017年12月至2019年12月三亚中心医院收治的发病时间少于12 h的老年大面积ACI患者100例。NBP患者及家属签署知情同意书。本研究经纳入和剔除标准筛选后，最终纳入80例ACI患者，根据随机数表法分为NBP组和对照组各40例。纳入标准：参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》〔4〕中大面积ACI的诊断标准，(1)缺血区域超过一个脑叶，横断面最大径5 cm；
(2)发病12 h以内；
(3)美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分4～25分。剔除标准：(1)严重心功能不全、肾功能不全、消化道出血者；
(2)48 h内曾服用过血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类降压药者；
(3)过敏体质，对多种药物有过敏史者；
(4)既往有脑出血、脑肿瘤、脑外伤病变者。两组年龄、性别、血脂、血压、发病时间、空腹血糖、既往史无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。研究中均无患者失访。见表1。
表1 两组一般资料比较
1.2方法 对照组予拜阿斯匹林0.1 g口服，每晚1次；
立普妥20 mg口服，每晚1次；
依达拉奉40 ml静脉滴注，2次/d。NBP组在对照组基础上予丁苯酞氯化钠注射液0.2 g静脉滴注，2次/d(两次间隔大于6 h)，每次滴注时间大于50 min，治疗14 d为1个疗程。告知患者遵医嘱用药。
1.3图像检测分析 两组治疗前后14 d分别行低剂量全脑CTP扫描。扫描方案：运用64排CT进行低剂量全脑CTP扫描，观察缺血区脑血流灌注状态。利用脑血流灌注软件处理图像后，由神经影像医师分析脑血容量(CBV)、脑血流量(CBF)、达峰时间(TTP)及平均通过时间(MTT)4个脑灌注参数指标差异，明确缺血低灌注区面积。患者14 d后复检CTP，两次图像参数标准设置相同。
1.4观察指标 两组入院后即采用NIHSS评分，予查头颅CT平扫，根据CT平扫结果明确CTP扫描兴趣区，CT平扫阴性者应根据临床表现明确CTP兴趣区再进行扫描。治疗后14 d复检CTP，比较两组缺血低灌注区面积，评价入院后1 d和14 d的神经功能情况，观察并详细记录患者治疗期间不良反应。
1.5统计学处理 采用SPSS18.0统计学软件进行χ2检验、t检验。
2.1两组治疗前后全脑CTP参数比较 治疗后，NBP组CBF和CBV明显高于对照组，TTP和MTT显著低于对照组(P<0.05)；
与治疗前相比，NBP组治疗后CBF和CBV明显升高，TTP和MTT显著降低(P<0.05)；
与治疗前相比，对照组治疗后CBF显著升高，TTP和MTT指标明显降低(P<0.05)，治疗前后CBV差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
2.2两组治疗前后NIHSS评分比较 两组治疗前NIHSS评分差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，两组均显著降低，且NBP组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组治疗前后全脑CTP参数、NIHSS评分比较
ACI是临床常见的神经系统疾病之一，发病率和致死率较高。其主要发病机制是多种风险因素导致脑局部血供不畅或中断，出现共济失调、偏瘫失语或偏身感觉障碍等诸多神经功能障碍〔5〕。目前，临床治疗老年大面积ACI以溶栓、抗凝、营养神经、畅通微循环及血管介入取栓为主，其中溶栓和血管介入取栓最有效。研究表明，在发病4.5 h内予静脉溶栓疗法并在发病6 h内予急性大动脉闭塞血管内介入取栓可有效缓解患者症状〔6〕。血管内介入溶栓疗法存在一定出血风险，其时间窗限制要求较高，所以仅用于大血管堵塞，大量ACI患者难以使用该疗法缓解病情。且常规药物对畅通脑部缺血区血流效果不佳，因此研发新药用于加强ACI再灌注疗效是当前临床研究的热点之一〔7〕。NBP作为我国自主开发的新药，被广泛用于临床治疗老年大面积ACI〔8，9〕，其主要成分是NBP，又称芹菜甲素，可能以抗炎抗凝、重构缺血区微循环和调节细胞内钙离子含量等多靶点途径缩小梗死面积、畅通缺血区域血循环、对大脑保护效果较好〔10〕。有关报道指出，NBP在缺血再灌注过程中的抗细胞凋亡作用可有效保护大鼠脑部〔11〕。有学者发现，NBP能畅通大脑中动脉栓塞小鼠缺血区微循环，增加大脑血供〔12〕。还有研究表明，NBP能缓解脑水肿、减轻颅内压、改善脑部代谢，对神经细胞的抗凋亡作用较强〔13，14〕。相关临床试验提示，NBP能把进展性ACI患者NIHSS评分从(9.30±3.73)分优化为(5.66±3.16)分，并可显著改善脑血栓症状〔9〕，提高ACI患者CBF指标〔15〕。另有研究〔16〕发现，NBP不仅能改善脑缺血再灌注，还可能有效增强ACI患者的认知能力，目前有待进一步研究验证。
本研究结果进一步证实，NBP能有效增强老年大面积ACI患者的神经功能，这也符合众多学者的实验结论〔17～19〕。在ACI的检测技术中，CTP是体现脑灌注改变的功能性成像，可发现早期脑部缺血〔20〕。
综上，NBP可有效缓解脑部缺血情况，提高神经功能水平。笔者建议老年大面积ACI患者应及早使用NBP治疗，可有效恢复脑部缺血区供血，改善神经功能状况，提高老年患者的生活质量。低剂量全脑CTP能对ACI患者脑缺血再灌注情况进行定量评估，有效反映侧支循环水平，有助于早期检测老年患者的脑部健康状况。
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