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田云龙韩新民王爱珍*
(1.泰州市中医院，江苏 泰州 225300；
2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)
儿童抽动障碍是儿童时期常见的精神神经系统疾病之一，以运动性抽动和或发声性抽动为主要临床表现[1]。发声性抽动主要为口腔、咽喉、鼻部肌肉不自在抽动，表现为发出怪声，如喉中吭吭声、吼叫声、咕咕声、呻吟声、犬吠声鸡鸣声、海豚音、甚则秽语等，近年来发病率上升，男女比例约为4∶1，严重影响儿童的学习和社会功能，导致儿童及家庭生活质量下降[2-3]，目前对于中医药治疗发声性抽动临床报道较少，大多数医家认为发声性抽动病位在咽喉，总摄于肺胃，又旁赖诸经和他脏，沈红莲等[4]将发声性抽动病因病机概括为肺胃气机升降失调，痰饮邪毒停聚咽喉，气血濡养顾护失常，课题组陈茗洲等[5]报道韩新民教授亦认为发声性抽动虽与五脏皆相关，但主要在肺胃。
韩新民教授(以下简称韩教授)从事临床诊疗工作已三十六年余，尤擅中医临证诊疗儿童多动症、抽动症，是江苏省中西医结合多动抽动协作组组长，临床上发现较运动性抽动而言，发声性抽动更为难治，且因课堂频繁发出怪声干扰课堂秩序，重者需中断学业进行治疗。韩教授在我院设立名医工作室，并挂牌成立江苏省中西医结合多动抽动协作组泰州分中心，吾得以继续跟师学习，感触颇深，受益匪浅，现将吾师之经验整理如下，以飨同仁。
韩教授结合目前儿童饮食、情志致病因素的变化，认为儿童过食、贪食肥甘厚腻之品损伤脾胃，脾失运化，痰湿内生，加之学习压力大，父母期望值过高，易致肝气郁滞，痰盛则气郁，气郁则生痰，痰气交阻于咽喉，咽喉不利，遂发声，予半夏厚朴汤治之，取得了不错的疗效。半夏厚朴汤乃张仲景《金匮要略》中治疗梅核气的主方，“妇人咽中有炙脔，半夏厚朴汤主之”，主治咽中有异物感，但咽不下吐不出，舌苔白腻。梅核气与现代医学中咽神经官能症、抑郁症等具有相似的临床表现[6]。发声性抽动之发声症状与咽喉相关，咽喉乃经脉循行交会之处，在十二经脉中，除手厥阴心包经及足太阳膀胱经间接通于咽喉外，其余经脉均直接通达咽喉。咽喉乃肺胃之门户，肺主声，声出于肺而根于肾，故咽喉为脾胃、肺肾气机升降之关隘，同时亦为少阳三焦气机、水火升降枢机之要冲[7]。多项实验研究[8-9]发现半夏厚朴汤可通过调节5羟色胺能突触等通路调节体内神经兴奋传递。肖宜等[10]通过动物实验得出结果：半夏厚朴汤能改善慢性束缚引起的小鼠行为学异常，并下调脑中单胺类神经递质含量变化，可能是半夏厚朴汤治疗发声性抽动症有效的机制之一，未来可进一步研究。
韩教授将半夏厚朴汤证辨证要点总结为：咽喉有异物感，咽之不下，吐之不出，喉中发声，腹胀，舌苔粘腻，咽部检查有时可见咽后壁痰涎附着，当以辛开苦降、化痰散结为治法，以半夏厚朴汤为主方加减治之。主要用于痰气交阻所致的以发声性抽动为主的患者。
因本方药味较少，临床运用时可适当加味，常加白僵蚕、广地龙、藿香、枳壳、桔梗、甘草，以增强化痰散结、利咽止吭之力；
如腹部抽动的同时喉中发声，可加用旋覆代赭汤(旋覆花、半夏、甘草、人参、代赭石、生姜、大枣)治疗；
伴有运动性抽动，可适当辨“症”加减治疗。本方加减常用于梅核气、慢性咽炎、支气管哮喘、消化不良、胃食管反流病等。本方配合温胆汤(半夏、陈皮、茯苓、甘草、竹茹、枳实、生姜、大枣)可广泛用于神经症、焦虑症、抑郁证等抽动障碍的共患病，治疗时要注意配合心理疏导，给予鼓励和安慰。
病案举例：患儿王某某，男，12岁，2019年9月13日初诊，反复挤眉弄眼伴清嗓样咳嗽一年余，目前挤眉弄眼症状消失，仍有清嗓样咳嗽，注意力集中时症状明显，自诉常感咽部有异物，难以咳出，在外院予西药硫必利口服三月症状无明显好转，形体偏胖，舌质淡红，苔白腻，脉弦。
西医诊断：多发性抽动症
中医诊断：儿童抽动症(半夏厚朴汤证)
用方：法半夏10 g，厚朴10 g，茯苓10 g，苏叶10 g，石菖蒲10 g，郁金10 g，陈皮6 g，蝉蜕10 g，枳壳8 g，桔梗6 g，西青果10 g，芦根10 g，甘草6 g，14剂。
2019年9月27日二诊，患儿清嗓样咳嗽频次明显减少，每天偶有2～3次发声，舌苔微腻，继予原方巩固14剂。
2019年10月11三诊，患儿发声症状消失，舌苔不腻，予中成药菖麻息风片继续巩固治疗2个月。
按语：方中半夏为治痰湿之要药，并能散结降逆，厚朴行气燥湿，消痰平喘；
半夏与厚朴配伍，既可行气消滞，又可化痰散结，气行则痰消；
苏叶芳香，有宣肺疏肝之效，并助厚朴行气宽胸，宣通郁气；
茯苓健脾化痰，助半夏以化痰；
陈皮配伍半夏、茯苓取二陈汤之义；
石菖蒲功能化湿开胃，开窍豁痰，醒神益智，郁金行气解郁，韩教授在精神神经系统疾病中常二药配伍使用，以豁痰开窍解郁；
蝉蜕、西青果利咽；
桔梗与枳壳配伍，一升一降，调理全身之气机；
甘草既调和诸药，又与桔梗相配组成甘桔汤以治咽喉病。诸药合用，共奏行气散结、化痰降逆之功。
韩教授结合患儿感冒后抽动症状加重或反复，认为外风引动内风是部分患儿症情反复的原因，咽喉为肺胃之门户，患儿平素喜食油炸煎炒之品，引动肺胃火热上蒸，加之风热外邪侵袭，内外邪毒搏结于咽喉，津液受灼，炼液为痰，痰火蕴结，发为本病，当以清热解毒，利咽止吭治法，以三根汤加味治之，疗效显著。刘弼臣教授从肺论治发声性抽动，认为本病属“风证”，其病机为风痰阻遏经络，抽动症状由机体阴阳动静失衡所致。但究其病因，实乃患儿感受外邪，肺失宣降，继而肝失条达，变生诸症，可概括为“本源于肝，病发于肺。”[11]胡天成教授是四川省首届名中医，全国名老中医药专家传承工作室指导老师，善治小儿抽动症，他认为发声性抽动当从肺气不宣、湿热郁结、气滞痰凝、闭阻咽喉论治，方选银翘马勃散加减，疗效显著[12-13]。三根汤主药为板蓝根、山豆根、芦根。《本草汇言》云：“山豆根，泻心保肺，降阴经火逆，治咽喉肿痛第一要药。缘少阴之脉，上循咽喉，咽喉虽处肺上，而肺逼近于心，故凡咽喉肿痛，多因心火挟其相火交炽，以致逼迫不宁耳。治常用此以降上逆之邪，俾火自上达下，而心气因而以除。”板蓝根与山豆根均性味苦寒，功能清热解毒，利咽消肿；
芦根性味甘寒，功能清肺热生津液，助板蓝根、山豆根解毒利咽，且复方制剂中配伍甘味之芦根，可改善中药口感，有利于提高患儿服药依从性；
三药共奏清肺解毒利咽之功。方中山豆根有小毒，应从小剂量用起，韩教授对于儿童常从3～4 g开始，逐渐加量，一般不超过8 g。
韩教授将三根汤证辨证要点总结为：以发声性抽动为主，咽部稍充血，扁桃体肿大，或咽后壁可见淋巴滤泡增生，舌质红。常见于呼吸道感染后，特别是上感后。自拟三根汤治疗本证，疗效显著。本方可用于呼吸道感染后，喉中吭吭作声伴有干咳的患者，但肺部没有炎症，要与慢性咳嗽相区别。
药味加减：可加用桑叶、桑白皮、杏仁、苏子、钩藤之类。可辨“症”加减，如伴有眨眼、皱眉等眼部症状，可加青葙子、菊花、谷精草。如伴有搐鼻、吸鼻，可加辛夷、苍耳子。如伴有摇头、点头，可加葛根、蔓荆子。
病案举例：患儿沈某某，男，8岁，2019年4月14日初诊，喉中吭吭有声半年，无其他抽动症状，近三天有流涕、咽部不适，喉中吭声更加频繁，偶有大叫。查体咽部充血明显，扁桃体Ⅱ度肿大，咽后壁散在滤泡，舌质红，苔薄，脉弦数。
西医诊断：短暂性抽动障碍
中医诊断：儿童抽动症(三根汤证)
用方：板蓝根10 g，山豆根4 g，芦根10 g，金银花10 g，连翘10 g，牛蒡子10 g，蝉蜕6 g，玄参10 g，西青果10 g，桔梗6 g，辛夷6 g包煎，薄荷6 g后下，威灵仙10 g，甘草5 g，14剂。
2019年4月28日二诊，大叫声止，喉中吭吭之声频率较前明显下降，偶有眨眼，无流涕、咽部不适，舌偏红，苔薄，脉弦，原方去金银花、薄荷、辛夷，加菊花10 g，青葙子10 g，谷精草10 g，14剂。
2019年5月12日三诊，喉中发声症状基本消失，无明显眨眼，舌质偏红，苔薄，脉弦细，予六味地黄汤加减巩固疗效。
按语：方中三根汤清热解毒利咽；
金银花、连翘、牛蒡子、薄荷、桔梗、甘草乃取“银翘散”之义，疏风清热，解毒利咽；
蝉蜕疏风散热利咽，玄参利咽，威灵仙治骨鲠咽喉，四药共用协助三根汤清利咽喉之力更强；
辛夷宣通鼻窍。诸药共用，合奏清热解毒，利咽散结，生津止吭之效。
韩教授认为发声性抽动较重者属肝风内动，怪病多由痰作祟，临床上常有肝亢风动和痰热内扰混合在一起的情况，因此，归纳简称为：风痰证，咽部检查与前二证不一样，一般咽部无异常。
韩教授将熄风涤痰汤证辨证要点总结为：不自主喊叫，或口出秽语，或喉中发声，脾气急躁，常伴运动性抽动，舌红，脉弦滑。咽部检查未见明显异常，自拟熄风涤痰汤[14]治之，治疗上强调熄风涤痰，并配合平肝、宣肺、理脾、益肾、补血活血等治法随证加减。药味加减：若大声喊叫，或口出秽语，可加青礞石、连翘、蜈蚣，或加用礞石滚痰丸。伴有运动性抽动，可随症加减。韩教授尤擅使用虫类药治疗本病，认为虫类药走串通达，效专力强，具有植物药物不可比拟之优势。全蝎、蜈蚣、僵蚕、蝉蜕、地龙均可入于气络，其中蝉蜕、蛇蜕、白僵蚕轻清飞升偏入卫气之络，具有宣风泄热之功，尤适于病情轻浅或表证突出；
全蝎、蜈蚣、地龙相对重浊沉降偏入营气之络，具有搜风剔络、通达营气之功，适用病情较重或久病未治[15]。
病案举例：患儿林某，男，9岁，2019年2月17日喉中发声反复发作三年余，初为喉中吭吭有声，渐发展为不自主大声喊叫，严重影响学习生活，患儿进诊室时不愿与人交流，时有叫声，家长诉近期沉默少语，成绩下滑，舌质红，苔薄腻，脉弦。
西医诊断：慢性发声性抽动障碍
中医诊断：儿童抽动症(熄风涤痰汤证)
用方：菊花10 g，胆南星6 g，炒白芍10 g，郁金10 g，蝉蜕8 g，石菖蒲10 g，蜈蚣3条，桔梗6 g，威灵仙10 g，西青果10 g，法半夏8 g，山豆根4 g，芦根10 g，甘草5 g，14剂。
2019年3月3日二诊，患儿性格明显开朗，与韩教授交流愉快，不自主喊叫频次明显减少，声音减小，上课时发声动作已不明显，舌质红，苔薄微腻，脉弦，原方去蜈蚣，改用全蝎3 g，14剂。
2019年3月17日三诊，偶有发声，不影响学习生活，舌质红，苔薄，脉弦细，原方去全蝎、胆南星、山豆根，加生地黄、玄参、太子参，14剂。
2019年3月31日四诊，基本无发声，舌质偏红，苔薄，脉弦细，予中成药小儿智力糖浆口服巩固治疗。
按语：方中石菖蒲、法半夏、胆南星袪风痰；
蝉蜕、蜈蚣入络熄风，菊花、蝉蜕清肝热，蝉蜕亦可利咽；
炒白芍平肝柔肝，以防清降太过；
郁金清心疏肝解郁；
桔梗、威灵仙、西青果、山豆根利咽；
芦根清热生津，亦可改善中药口感，利于提高患儿服药依从性；
甘草调和诸药。诸药合用，共奏熄风涤痰、清心解郁、利咽之功。
韩教授认为无论发声性抽动患儿早期是风痰证、热毒壅咽还是痰气郁结，反复发作日久，穷必及肾，最终都可能导致肾阴不足，难以上承濡润咽喉，符合六味地黄汤证。六味地黄汤广泛用于儿科疾病后期肾阴不足证，但必须根据不同的疾病进行加减应用，辨病辨证处方用药，韩教授在治疗儿童多动症时在后期运用清凉滋阴、宁心安神治法，予六味地黄汤加减治之[16]。六味地黄汤此方来源于北宋钱乙《小儿药证直诀·卷下诸方》：“地黄丸治肾怯失音，囟开不合，神不足……”《小儿药证直诀》中关于“肾虚阳亢”的治法为“肾病见夏，水胜火，肾胜心也，当治肾”。治肾宜地黄丸。有研究报道运用滋肾平肝、熄风化痰法(生地黄、白芍、僵蚕、天麻、钩藤、郁金、地龙、全蝎)治疗小儿多发性抽动症，治疗组40例，痊愈9例，显效7例，有效18例，无效6例[17]。
韩教授将六味地黄汤证辨证要点总结为：病程较长或病情反复日久，咽干清嗓，或喉中吭吭发声，常伴运动性抽动，舌暗红少津，苔少光剥，或舌光红无苔，脉细数。咽部查体未见异常，或咽干暗红少津。功效：补肾育阴。运用六味地黄汤必须加减，才能适用于本病证。六味地黄汤基本方组成：地黄10 g，山萸肉10 g，山药10 g，丹皮10 g，茯苓10 g，泽泻10 g。水煎，煎取300 mL左右，分2～4次服。药味加减：本方治疗阴津不足、难以上承濡润咽喉之发声性抽动时，常加玄参、麦冬、梨、芦根、桔梗、甘草，必要时，加蝉蜕、蜈蚣。胃纳可、二便调，脾胃功能正常者，常去山药、泽泻，加二至丸；
肾虚日久，加制龟甲、龙骨。有运动性抽动者，辨症加减。
凡抽动发作日久，无证可辨之时，只要舌苔不腻，韩教授认为均可以六味地黄汤为基础方加减，同时辨“症”用药，用药不可过于滋腻，地黄一般选生地黄，如选熟地黄，则相应配伍陈皮以防滋腻碍脾胃，久病必瘀，丹皮清热凉血活血，茯苓健脾渗湿，夜寐不安者可选用茯神，切记不可纯补无泻。
韩教授临床治疗除了中药内服外，可配合针刺治疗，目前大部分医家报道辨证取穴疗效明显，常选取百会、合谷、风池、太冲、神庭、四神聪等穴[18-20]，韩教授在辨证取穴的基础上加咽四针(喉结旁开2寸，上下各5分，左右共4个穴位，甲状软骨外侧，胸锁乳突肌内缘，呈外八字形，直刺0.8～1寸，以患儿自感似有鱼骨鲠喉为得气)[21]。
发声性抽动在儿童抽动障碍中较为常见，韩教授根据其临床经验，临证时尤其强调诊病三辨：辨病、辨证、辨症，在治疗儿童发声性抽动时，认为由于经济水平的提高，儿童喜食油腻肥甘生冷之品如肯德基、麦当劳、可乐、雪碧等，易伤脾胃，脾胃伤则运化失常，痰湿内生，久而蕴而化热，痰盛则生风，风盛则生痰，痰盛则气郁，气郁则生痰，痰、气、风为标，脾虚、肝肾阴虚为本，临床常见四种证型：半夏厚朴汤证(痰气郁结证)、三根汤证(热毒壅咽证)、熄风涤痰汤证(风痰证)，待痰消、风熄、气顺，当调理肺脾肾功能，可见六味地黄汤证(肾阴不足证)，待脾气健旺，肾气充实，则百病不生，临床治疗时应内外治并行，中药内服加针刺治疗，针刺取穴在辨证取穴的基础上加咽四针。
韩教授治疗儿童发声性抽动一般内外合治。内服方病程早期且发声频率、强度不甚者多选三根汤、半夏厚朴汤；
复杂性发声抽动且发声强度高者多选熄风涤痰汤，方中常加用蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、蝉蜕等虫类药搜风通络；
病程后期痰、热之实证征象不显者，多选六味地黄汤加减。外治针刺特色在于咽四针。韩教授经验方有待进一步随机对照试验验证其疗效及安全性。
