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代守前，郭凤宝
（苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006）
随着社会老龄化人口的增加，脆性骨折的发生率显著增加。骨质疏松性椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是一种临床常见的脆性骨折，影响全球约140万 人[1-2]。OVCF通常见于脊柱骨密度（bone mineral density, BMD）降低的老年人，可引起严重的脊柱疼痛、畸形和活动能力、生活能力的下降，严重时甚至可能导致死亡[3-5]。
自从Garfin等[6]于1998年首次报道经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty, PKP）的临床应用后，PKP被广泛用于矫正脊柱畸形、缓解疼痛、保持脊柱稳定，逐渐成为OVCF最流行的手术治疗方法。除了手术治疗外，积极的抗骨质疏松治疗是OVCF治疗的基础和支柱，可以提高PKP手术的治疗效果并减少长期并发症。骨化三醇和钙剂是临床常用的抗骨质疏松药物。钙剂是骨量合成的基础原材料，而骨化三醇可促进骨形成，提升肠道对钙的吸收率，在OVCF治疗中发挥重要作用。本研究以我院收治的40 例OVCF患者为研究对象，探讨在PKP手术治疗的基础上联合骨化三醇和钙剂治疗OVCF患者的疗效及对患者术后恢复的影响，为临床治疗方法的选择提供依据。
1.1 纳入标准与排除标准 纳入标准：(1)有脊柱疼痛病史，X线片、CT扫描检查提示椎体压缩性骨折或者真空征，MRI检查示伤椎T1加权低信号，T2加权高信号，符合新鲜骨折诊断；
(2)BMD检查诊断为骨质疏松症（T值≤－2.5）；
(3)患者配合研究，且能与研究者进行有效沟通；
(4)受试者签署知情同意书。排除标准：(1)有严重的心、肝、肺等器官疾病和精神神经系统疾病不能耐受手术者；
(2)椎体骨髓炎、椎体结核、病理性骨折和急性感染患者；
(3)神经功能损伤如脊髓损伤或马尾神经损伤者；
(4)不合作者及失访者或不能按时进行影像学检查者。
1.2 一般资料 依据纳入及排除标准，选取2019年1月—2020年1月在苏州大学附属第一医院骨科住院治疗的OVCF患者40 例为研究对象。40 例患者用随机数表法分为对照组和治疗组，每组20 例，均为单个椎体压缩的骨折。对照组男性7 例，女性13 例，年龄58～89 岁，平均年龄(71.8±12.4)岁，T11节段损伤5 例，T12节段损伤7 例，L1节段损伤3 例，L2节段损伤3 例，L3节段损伤2 例。治疗组男性9 例，女性11 例，年龄60～92 岁，平均年龄(73.3±13.3)岁，T11节段损伤6 例，T12节段损伤7 例，L1节段损伤4 例，L2节段损伤1 例，L3节段损伤2 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并签署知情同意书，且经本院医学伦理委员会批准。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组：本研究中，所有PKP手术均为我院同一位脊柱外科医师完成。对照组采用标准的PKP手术治疗及术后管理。全麻成功后，患者取俯卧位，C臂机透视定位受伤椎体无误后做好标记，常规消毒铺巾，显露术区，贴皮肤保护膜。沿标志区取椎弓根入路行双侧椎体穿刺，以尖刀切一长约0.5 cm纵行切口后，将穿刺套管针依次穿过皮肤、皮下组织、腰背筋膜、椎旁肌直至骨质，C臂肌透视确认位置满意。以骨锤轻锤穿刺进针。当C臂机透视正位见穿刺针尖端位于椎弓根中心时，侧位见穿刺针尖端稍超过椎弓根中央。继续锤击穿刺针，当C臂机透视正位穿刺针尖端位于椎弓根内缘时，侧位见穿刺针尖端已进入椎体后缘。穿刺针继续进入约0.5 cm后，拔出穿刺针内芯，置入克氏针。置入工作套管后拔除克氏针，再经细钻钻至椎体前方，获取少量骨质送病理检查。置入扩张球囊，依次行两侧球囊扩张，椎体压缩骨折复位满意后退出球囊。调制骨水泥，待骨水泥至团状期早期后，自双侧缓慢推入骨水泥。C臂机透视见骨水泥在骨折椎体渗透良好，且无渗漏。待骨水泥凝固后退出工作套管。清点器械纱布无误后，小切口缝合一针，无菌敷料覆盖，术后安返病房。
1.3.2 治疗组：治疗组患者在PKP手术的基础上口服骨化三醇（罗盖全，国药准字J20150011，上海罗氏制药有限公司分包装），每次0.25 μg，每日2 次；
钙剂（钙尔奇D，国药准字H10950029，美国惠氏制药有限公司生产），每次0.6 g，每日1 次。连续服药6 个月。
1.4 临床疗效观察 治疗过程中分别记录两组患者PKP术前、术后1 个月和术后6 个月的疼痛视觉模拟评分量表（visual analogue scale, VAS）评分、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index, ODI）评分、伤椎椎体前缘高度、Cobb角及BMD水平。
1.5 统计学方法 所有符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，统计分析采用SPSS 22.0统计学软件进行，治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.1 两组患者VAS评分和ODI评分比较 由表1可知，两组OVCF患者术前VAS评分相比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术后与术前相比，VAS评分均显著降低（P＜0.05）。术后1 个月和6 个月，相比对照组，治疗组患者的VAS评分显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
表1 两组OVCF患者PKP手术前后VAS评分比较（分，±s）
表1 两组OVCF患者PKP手术前后VAS评分比较（分，±s）
注：同组与PKP术前相比，*P＜0.05。
时间 对照组（n＝20） 治疗组（n＝20） t P术前 7.84±0.78 7.48±0.92 1.335 0.479术后1 个月 3.67±0.65* 2.97±0.66* 3.846 0.002术后6 个月 1.35±0.42* 0.88±0.27* 4.210 0.000
由表2可知，两组OVCF患者术前ODI评分相比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术后与术前相比，ODI评分均显著降低（P＜0.05）。术后1 个月和6 个月，相比对照组，治疗组患者的ODI评分显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
表2 两组OVCF患者PKP手术前后ODI评分比较（分，±s）
表2 两组OVCF患者PKP手术前后ODI评分比较（分，±s）
注：同组与PKP术前相比，*P＜0.05。
时间 对照组（n＝20） 治疗组（n＝20） t P术前 51.27±6.18 51.98±7.22 0.334 0.740术后1 个月 33.74±4.54* 28.58±5.41* 3.267 0.002术后6 个月 15.65±3.11* 12.32±2.55* 3.703 0.001
2.2 两组患者伤椎椎体前缘高度和Cobb角比较 由表3可知，两组OVCF患者术前伤椎椎体前缘高度相比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术后与术前相比，伤椎椎体前缘高度均显著增加（P＜0.05）。术后1 个月和6 个月，相比对照组，治疗组患者的伤椎椎体前缘高度显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
表3 两组OVCF患者PKP手术前后伤椎椎体前缘高度比较（cm，±s）
表3 两组OVCF患者PKP手术前后伤椎椎体前缘高度比较（cm，±s）
注：同组与PKP术前相比，*P＜0.05。
时间 对照组（n＝20） 治疗组（n＝20） t P术前 1.52±0.13 1.48±0.16 0.868 0.391术后1 个月 1.95±0.17* 2.09±0.21* 2.317 0.026术后6 个月 1.85±0.16* 2.03±0.18* 3.343 0.002
由表4可知，两组OVCF患者术前Cobb角相比差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术后与术前相比，Cobb角均显著降低（P＜0.05）。术后1 个月和6 个月，相比对照组，治疗组患者的Cobb角显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
表4 两组OVCF患者PKP手术前后伤椎Cobb角比较（°，±s）
表4 两组OVCF患者PKP手术前后伤椎Cobb角比较（°，±s）
注：同组与PKP术前相比，*P＜0.05。
时间 对照组（n＝20） 治疗组（n＝20） t P术前 25.31±3.21 25.18±2.97 0.133 0.895术后1 个月 17.65±2.32* 15.77±2.01* 2.739 0.009术后6 个月 17.24±2.05* 15.43±1.88* 2.910 0.006
2.3 两组患者BMD比较 由表5可知，两组OVCF患者术前BMD相比差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组患者手术后与术前相比，BMD差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组患者手术后与术前相比，BMD均显著增加（P＜0.05）。术后1 个月和6 个月，相比对照组，治疗组患者的BMD显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。
表5 两组OVCF患者PKP手术前后BMD比较（g/cm2，±s）
表5 两组OVCF患者PKP手术前后BMD比较（g/cm2，±s）
注：同组与PKP术前相比，*P＜0.05。
时间 对照组（n＝20） 治疗组（n＝20） t P术前 0.68±0.06 0.67±0.09 0.413 0.682术后1 个月 0.69±0.09 0.87±0.14* 4.837 0.000术后6 个月 0.69±0.08 0.98±0.15* 7.629 0.000
图1 诊断为L3 OVCF的71 岁女性患者。A：术前正位X光片；
B：术前侧位X光片；
C：术前矢状位CT图像；
D：术前T1加权MRI图像；
E：术前T2加权MRI图像；
F：术前STIR MRI图像；
G：术后1 个月正位X光片；
H：术后1 个月侧位X光片；
I：术后6 个月正位X光片；
J：术后6 个月侧位X光片。
骨质疏松症的特征是骨量减少，骨脆性增加和骨骼结构支撑减弱。导致骨质疏松的因素主要包括年龄、性别、生活方式、药物作用和自身免疫性疾病，这些因素破坏了成骨和破骨细胞之间的平衡。继发于骨质疏松症的椎体骨折被称为OVCF。导致OVCF的特征之一是低能量损伤。由于人口老龄化的加剧，主要由骨质疏松症引起的OVCF已成为全球最严重的健康问题之一。约20%的老年人口年龄超过70 岁，全世界16%的绝经后妇女都曾经历过OVCF[7]。此外，研究[8]报道OVCF可伴发严重的并发症，例如持续性疼痛、后凸畸形、体重减轻、抑郁、生活质量下降，甚至死亡。骨质疏松症及其相关骨折是老龄化人口中严重的健康问题。事实上，继发于骨质疏松症的椎体压缩骨折是老年人发病甚至死亡的重要因素。
OVCF的治疗目标为减轻疼痛、恢复活动能力和降低再次椎体压缩性骨折的风险。治疗方式包括保守治疗、PKP和椎体成形术，以及外科内固定术。保守治疗包括卧床休息、腰围保护、功能锻炼以及适当的药物治疗。在过去的几十年里，PKP在世界范围内得到了广泛的应用[9-11]。大量临床研究证实，PKP在注射骨水泥前将球囊填充在椎骨中以实现部分复位[12]，不仅能够缓解疼痛，同时也稳定了骨折的椎体[13-15]，是一种可靠成熟的微创治疗方法。然而，PKP手术后仍有部分患者效果不佳，伴有慢性疼痛或椎体再次发生塌陷。这可能与OVCF患者没有进行积极的抗骨质疏松治疗有关。
药物治疗中维生素D和钙剂的补充对于预防治疗骨质疏松症以及继发的OVCF尤为关键。维生素D有助于从肠道吸收钙和磷，用于骨骼矿化和肌肉质量的维持，以及对其他器官系统也具有潜在益处[16]。维生素D在阳光照射时在皮肤中合成，也可通过均衡饮食摄入。而老年人在皮肤中合成的维生素D量较少（比年轻人较少接触阳光），同时他们的饮食经常缺乏营养。因此，许多老年人患有维生素D缺乏症。维生素D缺乏不仅会导致男性和女性的骨质减少和骨质疏松症加重，还会导致骨骼矿化缺陷和肌肉无力，所有这些都会增加骨折的风险。这在髋部骨折和OVCF患者中尤其如此[17]。因此对于老年人尤其是合并骨质疏松症的老年骨折病人，充足的维生素D水平是抗骨质疏松药物疗效的先决条件，所有关于这些药物的研究都是在补充钙剂和维生素D的患者中进行的。大多数欧洲指南以及国际骨质疏松症基金会 （IOF）和医学研究所（IOM）均采用了老年人（＞70 岁）800 IU/d（20 μg/d）剂量的建议。由于检测成本远远超过补充剂的成本，因此没有必要对怀疑有高骨折风险的老年患者系统地测量25-(OH)D的循环水平。维生素D补充剂应先于任何抗骨质疏松药物治疗。此外通过均衡的饮食来确保摄入足够的钙也至关重要。钙和维生素D补充剂可减少老年人继发性甲状旁腺功能亢进症并降低股骨近端骨折的风险[18]。建议在骨质疏松症患者的一般治疗中，除了800 IU维生素D外，还至少摄入1 000 μg/d的钙[19]。
BMD测定是通过双能X射线吸收测定法测量骨量和矿化的方法。既往荟萃分析[20]表明，绝经后妇女口服维生素D3和钙补充剂可导致脊柱、全身、股骨颈和全髋部的BMD小幅增加，而单独口服补充维生素D3效果不明显。抽样试验主要针对更年期和绝经后妇女，其中受试者被给予800 IU维生素D3以及500 mg膳食钙。此外，研究[21]也发现400 IU维生素D3和1 000 mg钙可显著增加髋骨BMD水平。本研究中我们给与治疗组患者每日0.5 μg骨化三醇（活性维生素D）和600 mg钙剂，在术后1 个月和6 个月时两组患者术后指标较术前显著好转，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时还发现，相比对照组，治疗组患者术后的VAS评分和ODI评分显著降低，此外其伤椎前缘高度、伤椎Cobb角和BMD水平均明显好转，差异有统计学意义（P＜0.05）。这些结果表明PKP手术治疗OVCF患者，可以显著缓解患者疼痛症状，纠正椎体高度丢失和后凸畸形，改善患者脊柱功能，提高患者生活质量。而PKP手术联合骨化三醇和钙剂治疗的疗效明显好于单纯PKP手术，值得临床推广应用。
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