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龙抗胜，叶 勇，孙梦龙，范 升，刘巨尧，李洪亮△
(1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；
2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208)
肌筋膜疼痛综合征(Myofascial pain syndrome,MPS)是由肌筋膜激痛点引发的一系列感觉、运动及自主神经性症状，包括局部疼痛、牵扯痛和运动范围缩小等，可由肌肉紧张、不良姿势及心理压力等因素使激痛点活化导致[1-4]。西医目前主要通过止痛药、肌松剂及局部神经阻滞等方法治疗，但长期疗效不佳，并存在副作用。传统中医针灸、推拿等外治疗法亦常用于MPS的治疗，相关研究也证实[5]针刺能够通过灭活激痛点从而有效治疗MPS。
然而在日常生活中，人们往往忽视MPS的危害，并未及时进行有效干预，长此以往将引发迁延难愈的慢性疼痛，而长期的慢性疼痛将给患者身心带来负面影响。研究表明，当个体身体功能和生活质量严重受损时就有可能诱发焦虑，慢性疼痛患者更易出现焦虑抑郁样情绪，且情绪状态与疼痛程度相关[6-7]，而负面情绪又会导致疼痛进一步加重。临床上也经常发现长期被MPS困扰的患者大部分伴随情绪障碍，且远期疗效不佳，患者生活质量受到极大影响。近年来有研究表明以腹部手法为主的脏腑推拿对精神障碍类疾病取得较好疗效，能调整患者情绪状态[8]。因此，本课题小组通过对慢性腰背肌筋膜疼痛综合征患者采取常规针刺激痛点结合脏腑推拿的干预方式治疗，取得了较好的疗效，患者整体身心状态得到明显改善，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2019年3月—2020年9月本院针灸推拿科门诊及住院部就诊的慢性腰背肌筋膜疼痛综合征患者70例，采用随机数字表法分为观察组与对照组各35例。观察组男性14例，女性21例，年龄25～55岁，平均年龄(43.06±9.18)岁；
病程4～25个月，平均病程(13.49±6.42)个月。对照组男性16例，女性19例，年龄28～55岁，平均年龄(42.57±8.54)岁；
病程5～23个月，平均病程(13.94±4.88)个月。两组患者性别、年龄和病程相比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。因惧针或其他原因导致治疗中断，观察组脱落3例，对照组脱落5例。
1.2 诊断标准
参照《临床诊疗指南：物理医学与康复分册》中关于肌筋膜疼痛综合征的诊断标准[9]，具备5个主要标准和至少1个次要标准即可诊断。主要标准：①主诉区域性疼痛；
②压痛点可准确定位；
③疼痛肌肉上可触及紧张带或条索样硬结；
④出现与激痛点相应牵涉区域的感觉异常；
⑤关节活动受限。次要标准：①触压激痛点重复主诉痛或感觉变化；
②横向弹拨或针刺激痛点可使患者出现局部抽搐现象；
③对受损部位进行牵拉或局部激痛点进行封闭可缓解疼痛。
1.3 纳入标准
①符合上述诊断标准；
②疼痛部位主要在腰背部；
③年龄25～55岁，病程≥3个月；
④汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分7～20分；
⑤签署知情同意书，愿意配合完成本临床研究。
1.4 排除标准
①合并严重精神疾患及严重心、脑和肝肾等其他系统疾病者；
②腰背部皮肤有破损者；
③妊娠或哺乳期妇女；
④有脊柱手术史者；
⑤1个月内服用过消炎止痛药或抗焦虑抑郁药物者；
⑥对针刺治疗恐惧者。
1.5 脱落或剔除标准
①治疗过程中出现不良反应，不能继续坚持治疗者；
②治疗期间服用其他药物或进行其他方式治疗者；
③不能按规定疗程按时坚持完成治疗者。
1.6 治疗方法
1.6.1 对照组 患者俯卧位，医者根据上述诊断标准，确定患者腰背部主要激痛点位置，并用外科标记笔进行标记。后对标记点进行消毒，采用一次性无菌针灸针(规格：0.3 mm×40 mm，贵州安迪药械有限公司生产)快速刺入标记的激痛点位置，由浅入深，当患者出现局部肌肉抽搐，说明已到激痛点，并在此处做提插捻转手法，以患者耐受为度，当局部抽搐反应不再出现时留针20 min。留针结束后采用常规疏筋放松类推拿手法，如按揉法、一指禅推法等对患者腰背部肌肉进行简单放松，缓解肌肉紧张，时间约10 min。隔天治疗1次，疗程为两个月。
1.6.2 观察组 予以与对照组相同的治疗流程，并在此基础上加用以腹部手法为主的脏腑推拿，具体操作方法如下：①疏胁肋：患者仰卧位，医者逐一探寻患者每个肋间隙中的筋结点，并对其予以拇指揉法，使筋结点消散，然后以双手食、中和环3指指腹分别置于患者第7、8和9肋间隙，由锁骨中线处顺肋间隙方向往两侧轻推至腋后线，来回3～5遍；
②摩腹：医者将手掌轻置于患者腹部，腕关节放松，通过前臂主动摆动带动手掌，以患者肚脐为中心，做顺时针摩动，运动轨迹的直径由小变大，再由大变小，最后手掌回到肚脐中心，操作时间5 min;③振腹：医者掌心对准患者肚脐，手掌轻置于肚脐区域，配合患者呼吸，勿对患者腹部产生压力，做快速振颤法，操作时间15 min;④按腹：医者双手叠掌置于患者关元穴区域，当患者呼气时垂直缓缓下按，吸气时停留，呼气时再缓缓下按，当患者第3次吸气时手掌徐徐上提至初始位。观察组治疗频率及疗程与对照组相同。
1.7 观察指标
1.7.1 McGill疼痛评估量表评分 疼痛程度采用国际公认的简化McGill疼痛评估量表(SF-MPQ)评估[10]，该量表包括疼痛视觉模拟量表(VAS)、疼痛分级指数(PRI)以及现时疼痛强度(PPI)。VAS评分采用长10 cm的标尺，共10个刻度，两端分别为“0”和“10”，“0”代表无痛，“10”代表难以忍受的剧烈疼痛。PRI包括11个疼痛感觉项目和4个疼痛情感项目，每一项按症状程度分为“无”“轻”“中”“重”4个级别，评分分别对应0～3分，评估时以医生向患者提问的方式进行，所有项目的评分总和即为最终评分。PPI根据患者主观感受分为无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧烈疼痛与难以忍受的疼痛，评分分别对应0～5分，由患者在医生指导下自我评估。以上3项分数越高代表疼痛程度越严重。
1.7.2 Oswestry功能障碍指数评分 腰背部功能采用改良的Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)评估[11]：该问卷由10个问题组成，包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活与旅游10个方面的情况，每个问题有6个选项，得分从第1个选项开始，分别对应0～5分，ODI评分=实际得分/(5×回答问题数)×100%。得分越高表明功能障碍越严重。
1.7.3 汉密尔顿焦虑量表评分 焦虑状况评估采用国际公认的汉密尔顿焦虑量表(HAMA)[12]，包括14个项目，每个项目根据症状程度分为5级，分别对应0～4分，总评分越高代表焦虑越严重。以上所有项目分别于治疗前后、治疗结束后3个月随访时进行评分。
1.7.4 5-羟色胺、多巴胺水平 治疗前后检测两组患者血清5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)水平。
1.8 疗效判定标准
采用治疗后HAMA减分率评价患者焦虑的改善程度为疗效评定标准[13]，减分率=(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分×100%。痊愈：减分率≥75%；
显效：75%>减分率≥50%；
有效：50%>减分率≥25%；
无效：减分率<25%。
1.9 统计学处理
2.1 两组患者McGill疼痛评估量表评分比较
表1示两组患者治疗后VAS、PRI及PPI评分较治疗前显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，且治疗后、3个月随访时观察组VAS、PRI及PPI评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
表1 两组患者McGill疼痛评估量表评分比较
2.2 两组患者Oswestry功能障碍指数评分比较
表2示两组患者治疗后ODI评分较治疗前显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，且治疗后、3个月随访时观察组ODI评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
表2 两组患者Oswestry功能障碍指数评分比较
2.3 两组患者汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分比较
表3示两组患者治疗后HAMA评分较治疗前显著降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，且治疗后、3个月随访时观察组HAMA评分显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
表3 两组患者汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分比较
2.4 两组患者血清5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)水平比较
表4示两组患者治疗后血清5-HT、DA水平较治疗前显著升高，差异具有统计学意义(P<0.05)，且治疗后观察组血清5-HT、DA水平明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。
表4 两组患者血清5-HT、DA水平比较
2.5 两组患者临床疗效比较
表5示观察组总有效率为84.38%，对照组总有效率为73.33%，观察组疗效明显优于对照组(P<0.05)。
表5 两组患者疗效比较 [例(%)]
肌筋膜疼痛综合征以激痛点为主要临床特征，按压激痛点时能产生局限性及牵涉性疼痛，可以单独发病，也可与其他疾病共同发病[14]；
因此，激痛点的消除成为治疗肌筋膜疼痛综合征的一条主要途径。以激痛点理论为指导的针刺疗法在国内外得到了广泛研究和应用，且取得了较好的临床疗效[15]。研究表明针刺激痛点能够引发强烈的脊髓反射，改变或破坏脊髓的中枢感觉支配区，放松张力带，从而达到止痛效果[16]。临床中肌筋膜疼痛患者往往病情较为复杂，其疼痛长期反复发作，缠绵难愈，并可导致患者整体机能失调、免疫力下降，从而产生一系列身体及心理问题。通过针刺局部激痛点虽能在短期内迅速控制疼痛，但对于患者长期慢性疼痛所引发的整体身心状态失衡收效甚微。
疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验[17]，长期的痛苦体验及其所诱发的负面情绪是慢性疼痛难以治愈的主要因素。因此，临床上在治疗慢性肌筋膜疼痛综合征患者时，不仅针对局部激痛点，更需兼顾患者情绪状态的调整。中医学中的脏腑推拿疗法是在中医理论指导下，根据脏腑经络学说在人体体表运用推拿手法，达到调理脏腑、防治疾病目的的特色疗法[18]，亦有研究证明其在治疗疼痛及情绪障碍方面有较好疗效[19]，其机制可能与影响脑肠互动从而调整中枢神经相关递质的合成代谢相关[20]。
本研究中患者焦虑状态是由长期疼痛这一慢性应激因素导致，属情志疾病，中医将情志类疾病统称为“郁证”，气机失调是其发病基础。根据中医情志病学说，五脏中的“肝”脏腑系统在情志病中起主导作用[21]，肝气疏泄功能正常则人体气机调畅；
现代研究也证明情志活动与肝的疏泄功能密切相关，情志变化可改变大脑皮质功能，肝虚证与肝实证均可导致神经内分泌功能紊乱[22]。因此本研究中所制定的脏腑推拿手法以疏肝为先，首先以疏胁肋手法改善肝周围环境及膈肌张力，使患者呼吸顺畅、肝气调畅，后通过摩腹、振腹与按腹固护脾胃，以防肝克伐太过，手法全程操作中需顺应患者呼吸，以免造成患者呼吸紊乱。本研究结果显示，激痛点针刺结合脏腑推拿能明显改善慢性腰背肌筋膜疼痛综合征患者疼痛及伴随的焦虑状态，疗程结束后3个月随访时可发现，其远期疗效及对于焦虑状态的改善明显优于单独局部针刺。5-羟色胺(5-HT)与多巴胺(DA)是参与调节人体神经活动的重要神经递质，研究亦表明[23]5-HT、DA与疼痛及情绪密切相关。通过观察比较两组患者治疗前后血清5-HT、DA水平可发现，治疗后两组患者血清5-HT、DA均有所升高，但观察组水平明显高于对照组，可见本研究中的治疗方式对人体神经递质能够产生影响，且脏腑推拿可以加强这一效应。
综上所述，激痛点针刺结合脏腑推拿在治疗慢性腰背肌筋膜疼痛综合征且伴随焦虑的疗效明显优于单独激痛点针刺，其机制可能与脏腑推拿调控血清5-HT、DA等神经递质，从而改善患者焦虑情绪相关；
此身心兼顾的治疗方案，符合中医整体观，值得临床进一步推广。但脏腑推拿对于神经递质调控的具体机制如何，需进一步采取实验研究的方式去验证。
