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许宇霞 史强 李远红 何友智 罗为民
南华大学附属长沙中心医院脊柱外科（长沙 410004）
退变性腰椎管狭窄症是脊柱外科的一种常见病，老年患者待病情发展到一定程度常常引起腰腿疼痛和间歇性跛行等功能性障碍［1-2］。经椎间孔入路腰椎间融合术（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，Mis⁃TLIF）是采用肌间隙入路，具有保留棘突、棘间和棘上韧带、对侧椎板、关节突关节等重要结构，且椎旁肌剥离范围相对较小等优点，已成为临床上治疗腰椎管狭窄症的流行术式［3-5］。然而，术后融合器下沉、神经根损伤和硬膜撕裂等并发症时有发生［6］。近年来侧前方腰椎融合术（oblique lumbar interbody fusion，OLIF）通过腰大肌和腹主动脉之间的自然间隙进行椎体间融合，具有创伤小、术后康复迅速等优势［7］，尤其适用于退变性腰椎管狭窄患者的微创手术治疗。但目前临床上Mis⁃TLIF与OLIF治疗退变性腰椎管狭窄症的疗效比较鲜见报道。因此，本研究回顾性比较了2017年3月至2019年3月我科120例退变性腰椎管狭窄症的病例资料，分析比较通道辅助显微镜下OLIF与Mis⁃TLIF的治疗结果和优缺点。
1.1 一般资料选择南华大学附属长沙中心医院2017年3月至2019年3月收治诊断为退变性腰椎管狭窄症的患者120例，男50例，女70例，年龄52～75岁，平均65岁。所有患者均表现为腰痛，伴或不伴下肢神经根放射痛，无明显神经根定位体征。行腰椎X线、CT、MRI检查，病变节段L2/3间隙16例，L3/4间隙20例，L4/5间隙84例；
狭窄椎管对应的椎间盘中线且平行于上位椎体下终板平面的椎管横截面积（cross⁃sectional area，CSA）提示患者均继发腰椎管狭窄。均经标准保守治疗无效，腰腿痛明显，行走距离或站立时间明显受限。其中60例患者选择通道辅助显微镜下OLIF手术，另外60例选择Mis⁃TLIF手术。随访时间12～48个月，平均为31.5个月。所有患者均通过定期随访。两组性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。术前手术医生已征得患者及家属同意签署知情同意书。
表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s
表1 两组一般资料比较Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s
组别OLIF组Mis⁃TLIF组t/χ2值P值年龄（岁）65±4 65±4-0.888 0.378性别（例）男25 26 0.034 0.853女35 34病程（月）7±4 8±2 0.299 0.766病变节段（例）L2/3 88 0.248 0.884 L3/4 9 11 L4/5 43 41狭窄程度CSA（mm2）104.8±3.3 105.0±3.3 0.562 0.576
纳入标准：符合老年退变性腰椎管狭窄的诊断标准［3］；
影像学表现为黄韧带肥厚、皱褶、椎间盘膨出、椎间孔狭窄，椎管无明显骨性狭窄，关节突关节无明显退变增生。
排除标准：腰椎创伤、肿瘤性疾病、腰椎感染性疾病；
心、肺、肝、肾功能不全。
1.2 手术方法所有患者均在术前完善腰椎X线、三维CT及MRI等检查明确诊断，了解腹主动脉与腰大肌间的距离，明确腰椎节段血管的走向。所有患者均由同一组医师完成，OLIF组椎间融合器由美敦力公司提供，而Mis⁃TLIF组选择理贝尔普通碳纤维椎间融合器。所有患者均选用经皮椎弓根钉棒系统进行固定。
OLIF组（图1）：患者全身麻醉后取右侧卧位，适度屈髋屈膝，透视定位目标椎间盘及椎体前后缘，常规消毒铺单，切开皮肤、皮下，沿腹肌纤维走向分离腹外斜肌、腹内斜肌及腹横筋膜，进入腹膜后腔，克氏针定位，逐级安放扩张套管，安装可扩张通道，移入显微镜，辨认骨性结构标志，以骨膜剥离器剥离上下终板，试模撑开、松解椎间隙，初步观察椎体复位情况及试模位置，根据试模大小取Cage填充同种异体骨颗粒，嵌入Cage实现椎体间植骨，放置引流，关闭切口。改俯卧位，经皮置入椎弓根螺钉，预弯并安放钛棒，透视证实内置物位置满意后锁定钛棒，关闭切口。
图1 OLIF组典型病例分析Fig.1 Analysis of typical cases in OLIF group
Mis⁃TLIF组（图2）：患者全身麻醉后取俯卧位，腹部悬空，适度屈髋屈膝，透视定位手术节段，常规消毒铺单，调节显微镜的光学系统。逐级安放扩张套管，安装可扩张通道，透视明确通道正对目标间隙，撑开固定通道，移入显微镜，切开纤维环，铰刀切除椎间盘组织，骨膜剥离器剥离上下终板，试模撑开、松解椎间隙，根据试模大小取Cage填充自体骨颗粒，椎间隙前方植骨后嵌入Cage。调整通道显露病变节段通道侧上下椎弓根对应的“人”字嵴，并以其顶点为进钉点，平行终板、适当内倾拧入手锥，依次攻丝，拧入长尾椎弓根螺钉；
对侧上下椎弓根经皮置入椎弓根螺钉；
预弯并安放钛棒，透视证实内置物位置满意后锁定钛棒，冲洗伤口，放置引流管，关闭切口。
图2 Mis⁃TLIF组典型病例分析Fig.2 Analysis of typical cases in Mis⁃TLIF group
术后24 h内常规应用抗生素，伤口引流<50 mL/d拔除引流管，佩戴腰围下床活动，监测血常规、血沉及C反应蛋白至正常。术后1周和术后3、6个月复查腰椎正侧位X线片。
1.3 观察指标（1）手术指标：记录两组患者术中出血量、手术时间、术中切口长度及住院时间等指标。（2）术后指标：统计两组术后并发症发生比例。（3）VAS与ODI评分：术前术后均采用视觉模拟评分（VAS）和Oswestry功能障碍指数（ODI）评分并进行比较。（4）临床疗效评估：术后6个月和12个月时使用改良MacNab标准评价临床疗效，临床疗效分为优、良、可、差四个等级。优良率=（优+良）/例数×100%。
1.4 统计学方法本研究方法采用SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用重复测量资料的方差分析比较术前术后疗效观察指标，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 两组围术期指标比较两组患者手术顺利，均未发生围术期死亡；
两组患者切口长度及手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05），但OLIF组术中出血量、住院时间显著低于Mis⁃TLIF组（P<0.05），见表2。Mis⁃TLIF组患者中有1例术中出现神经根牵拉性损伤，但予神经营养药物治疗及针灸理疗后神经功能恢复正常。所有患者均无术后并发症发生。
表2 两组围术期指标比较Tab.2 Analysis and comparison of perioperative indexes between the two groups±s
表2 两组围术期指标比较Tab.2 Analysis and comparison of perioperative indexes between the two groups±s
组别Mis⁃TLIF组（n=60）OLIF组（n=60）t值P值切口长度（cm）8.2±0.3 9.0±0.3 1.991 0.051手术时间（min）121.8±2.1 130.0±1.7 1.985 0.052术中出血量（mL）104.4±10.3 76.3±9.2 12.060<0.001住院时间（d）10.4±1.3 6.8±0.9 9.907<0.001
2.2 两组手术前后VAS与ODI评分分析比较尽管与术前比较，每组患者术后1周、术后3个月和6个月随访VAS、ODI评分有明显改善；
Mis⁃TLIF组术前、术后1周、术后3个月和6个月VAS评分在术后6个月差异无统计学意义（P>0.05），但OLIF组患者的ODI明显优于Mis⁃TLIF组（P<0.05），见表3。术后6个月，两组患者改良MacNab标准评价临床疗效，Mis⁃TLIF组优35例、良22例、可2例、差1例，优良率为95%（57/60）；
而OLIF组优43例、良15例、可2例、差0例，优良率为96.67%（58/60），两组患者术后6个月的临床疗效比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。
表3 两组患者VAS评分和ODI比较Tab.3 Comparison of VAS and ODI scores between the two groups±s
表3 两组患者VAS评分和ODI比较Tab.3 Comparison of VAS and ODI scores between the two groups±s
注：①②③④为各时间点两组之间比较。P1-2为术前与术后1周之间比较，P1-3为术前与术后3个月之间比较，P1-4为术前与术后6个月之间比较
时间①术前②术后1周③术后3个月④术后6个月t值/P值①t值/P值②t值/P值③t值/P值④P1-2值P1-3值P1-4值VAS（分）Mis⁃TLIF组7.2±0.6 2.5±0.5 2.2±0.5 1.3±0.4 0.978/0.330 4.241/<0.001 2.542/0.012 0.882/0.380<0.001<0.001<0.001 OLIF组7.4±0.7 2.1±0.3 2.1±0.3 1.2±0.4<0.001<0.001<0.001 ODI（%）Mis⁃TLIF组37.4±0.5 8.2±0.8 3.4±0.5 1.7±0.7-0.376/0.708-0.382/0.703 9.778/<0.001 7.332/<0.001<0.001<0.001<0.001 OLIF组37.4±0.5 8.2±0.8 1.9±1.1 0.9±0.6<0.001<0.001<0.001
表4 两组患者临床效果比较Tab.4 Comparison of clinical effects between the two groups 例
退变性腰椎管狭窄症多见于中老年人，是引起腰腿痛的常见脊柱退行性疾病，其主要机制是在腰椎间盘退变的基础上，继发腰椎间盘突出及黄韧带增厚，相应节段出现非骨性椎管狭窄，神经组织受前方退变的椎间盘与后方肥厚褶皱的黄韧带钳夹所致［8-9］。由于单纯减压后存在腰椎滑脱和腰椎不稳等问题，因而需通过固定与融合来进行脊柱稳定性的早期重建与长期稳固［10-11］。微创Mis⁃TLIF在保留棘突、棘间和棘上韧带、对侧椎板和关节突关节等重要结构的同时，借助可扩张通道在椎旁肌纤维间隙逐层扩张软组织，直接到达病变靶点，以最小的损伤取得与传统手术相同或更好的治疗效果，因而被广大学者所采用［12-13］。然而Mis⁃TLIF手术学习曲线陡峭，要求手术医师有扎实的脊柱外科基础；
术中需要特殊设备和工具，术中工作通道提供的操作空间有限，导致手术视野小，手术时间长，甚至减压不充分，因而术后并发症时有发生［14-17］。另外退变性腰椎管狭窄症往往存在椎间隙变窄的情况，如何通过微创手术方式恢复椎间隙高度需要进一步设计研究。
OLIF经腰大肌、腹部大血管之间的天然间隙进行操作，不需要像Mis⁃TLIF手术中通道建立过程中常常需要通过后方行椎板、关节突切除以及脊柱及椎旁肌肉的剥离，从而不会破坏较多后柱结构影响腰椎的稳定性，也有效的降低肌肉损伤的发生率，从而成为近年来临床上备受关注的一种新型微创椎间融合手术［18］。同时由于不显露椎管内神经结构，规避了硬膜撕裂和神经根损伤等风险［19］。OLIF技术的另一优点是在纤维环和后纵韧带的张力作用下，可充分撑开椎间隙，能有效恢复椎间隙及椎间孔的高度，可大幅增加融合器的支撑强度，绷紧肥厚褶皱的黄韧带，从而扩大并维持椎间盘与黄韧带之间稳定的椎管面积和神经根管的容积，进而达到间接减压的目的［20］。本组研究结果显示，OLIF手术因需后路经皮椎弓根钉棒辅助固定，切口长度及手术时间均大于Mis⁃TLIF组，但OLIF组术中出血量、住院时间显著低于Mis⁃TLIF组；
尽管术后6个月两组患者的VAS评分差异无统计学意义，但OLIF组术后1周、3个月的VAS评分及术后3、6个月的ODI评分较Mis⁃TLIF组明显下降，进一步验证了OLIF手术具有损伤小、出血少、术后恢复快的优势。两组患者末次随访改良MacNab标准优良率相比差异无统计学意义，证明两种手术方式减压效果一致。
为保证良好的手术效果，避免大血管和节段血管损伤、输尿管损伤、腰丛神经损伤、交感神经损伤及腹腔脏器损伤等手术并发症的发生［13］，OLIF手术应用操作应注意以下事项：（1）术者术前需要注意左侧腰大肌的大小、腰大肌与腰方肌的位置关系及腰大肌与大血管的间距，通过影像学检查来分析血管走行、动脉分叉及静脉汇合层面，在不确定的情况下，必要时行CT血管造影检查；
（2）因椎间隙处理主要在腰大肌前缘进行，术中过度牵拉可造成腰大肌和腰丛神经缺血损伤，因此需适当屈膝屈髋位摆放体位，减少术中对腰大肌的牵拉；
（3）患者体位架固定时，应保持目标椎间隙垂直于地面，方便术者在术中参照与地面的位置关系完成相关操作，进而避免术中上下终板损伤，同时还可避免处理对侧纤维环时进入椎体对侧的Ⅳ区，干扰出行神经根。另外需要注意的是，对于OLIF手术，后方经皮椎弓根螺钉内固定稳定性强，有效减少手术节段屈伸侧弯旋转运动和避免融合器沉降等并发症的发生［21］，缺点是OLIF组在术中需将患者从侧卧位调整为俯卧位，增加了手术及麻醉时间。
综上所述，对退变性腰椎管狭窄症患者采用OLIF手术治疗，不仅能获得与Mis⁃TLIF手术相似的减压效果，且具有更加微创，术后恢复时间更短，并发症发生率更低等优点，值得在临床上推广应用。
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