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汪昊星 钱怡玲 张昕 焦建同 顾正峰 王军
1南京医科大学附属无锡人民医院麻醉科（江苏无锡 214023）；
2无锡市转化医学研究所（江苏无锡 214023）
老年男性是前列腺癌的高发人群，目前最有效的治疗方法是根治性切除术，临床上仍以开腹手术和普通腹腔镜手术为主［1-2］。较普通腹腔镜手术相比，机器人辅助下手术操作更为精细、稳定，术中出血量降低，术后恢复质量更高［3］。即便如此，全麻机器人前列腺癌根治术（robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALRP）需要维持头低脚高的体位，术中分离、切割等操作以及较长时间的CO2气腹仍会对老年患者的生理功能产生较大影响，抑制术中应激反应对术后康复具有重要意义。星状神经节阻滞（stellate ganglion block，SGB）作为一种麻醉辅助方式，通过抑制交感神经兴奋以达到降低应激反应、维持血流动力学平稳以及促进术后肠道功能恢复等多种作用［4］。超声下SGB可以动态观察穿刺针和神经、血管的位置，安全性和精准性大大增加，该技术现已在多种腹腔镜手术中得到广泛应用［5-6］，但在RALRP中的应用鲜有报道。因此，本研究选取接受RALRP的老年患者为研究对象，探讨超声下SGB对术中血流动力学、应激反应和术后早期恢复质量的影响，旨在为快速康复外科在RALRP中的应用提供更多参考。
1.1 研究对象本研究为随机、双盲、安慰剂对照试验，通过我院伦理委员会批准同意（伦理号KS2019033），所有对象均签署同意书。选取2020年10月至2022年5月择期RALRP的老年患者116例。纳入标准：ASA分级Ⅰ-Ⅲ级，年龄60～85岁，体质量45～80 kg；
具有前列腺癌根治术的指征；
愿意接受超声下SGB；
术后同意使用PCA泵并接受随访。排除标准：存在手术禁忌证；
合并心、脑和肾严重疾病者；
SGB穿刺部位存在感染或伴有全身感染；
合并有精神疾病无法配合；
术前存在认知功能障碍；
有药物滥用史或术前长期服用镇痛药。剔除标准：患者中途退出或死亡；
术中改为开放手术。
1.2 样本量计算预试验结果提示C组（n=10）和S组（n=12）于T1时HR分别为（80±14）次/min和（74±10）次/min，确定α=0.05，1-β=0.80，利用PASS软件计算样本量为104例，允许有10%的脱落率，最终纳入116例。
1.3 分组及干预采用随机数字表法将入组对象分为研究组（S组）和对照组（C组），每组58例。S组在麻醉诱导前行超声下右侧SGB，操作如下［7］：患者仰卧位，面部转向左侧，消毒铺巾后于右侧C6横突水平扫查，辨认出颈动静脉和颈长肌结构，平面内法进针，将针尖推至颈长肌筋膜前方，回抽无异常后注入0.25%罗哌卡因（瑞典阿斯利康有限公司，国药准字H20020248）7 mL。C组同法注射等量生理盐水。两组均在注药完成后3 min内进行麻醉诱导，不予观察Horner征的发生情况。
1.4 麻醉方法术前禁食8 h、禁清饮2 h，入室后建立外周和中心静脉双通路，麻醉监护仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BeneVision N15）监测ECG、SpO2、PETCO2、桡动脉血压以及脑电双频指数（BIS）。麻醉诱导采用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027）、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172）、顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869）和依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992），气管插管后机械通气控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～15次/min，吸呼比1∶2，维持PETCO2在35～45 mmHg，BIS为40～60，气腹压12～14 cmH2O。麻醉维持：吸入0.8 MAC七氟醚（上海恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20070172），持续泵注丙泊酚（阿斯利康制药有限公司，国药准字H20130535）2～4 mg/（kg·h）和瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197）0.1～0.3 μg/（kg·min）。术毕则停止所有麻醉药物，拔管后转入苏醒室。术后均接PCA泵：舒芬太尼100 μg和托烷司琼5 mg加生理盐水至100 mL，负荷剂量3 mL，持续量2 mL/h，单次按压0.5 mL，锁定15 min。
1.5 观察指标记录两组入室后（T0）、气管插管（T1）、气腹后1 min（T2）、10 min（T3）、20 min（T4）和术毕（T5）时的心率（HR）与平均动脉压（MAP）；
于T0、T2、T4和术后2 h（T6）时检测静脉血浆皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）与去甲肾上腺素（NE）浓度；
记录两组术后2、6、12、24、48 h的NRS疼痛评分及术后48 h内镇痛泵舒芬太尼用量；
使用简易精神状态检查量表（Mini⁃mental State Examination，MMSE）评估两组术前（D0）、术后第1天（D1）、第3天（D3）和第5天（D5）的认知功能；
同时记录两组术后肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间、术后即刻尿控功能恢复率、术后住院时间以及不良反应发生情况。
1.6 统计学方法采用SPSS 16.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以（）表示，两组间比较采用两独立样本t检验；
偏态资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann⁃Whitney⁃U检验；
计数资料以例（%）表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法；
等级资料比较采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 基线资料比较本研究入组患者共计116例，其中7例因改变手术方式或中途退出予以剔除，最终109例完成本研究。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组基线资料比较Tab.1 General information of patients±s
表1 两组基线资料比较Tab.1 General information of patients±s
组别C组S组Z/t值P值例数53 56 ASA分级（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）14/34/5 18/31/7 0.302 0.762 BMI（kg/m2）23.5±2.6 23.9±2.1 1.025 0.308手术时间（min）105±21.7 109±18.9 1.320 0.190麻醉时间（min）139±26.5 142±22.5 0.572 0.569术中出血量（mL）98±18.6 102±19.6 1.115 0.267瑞芬太尼使用量（μg）2 173±208.8 2 128±205.6 1.134 0.259
2.2 两组术中HR和MAP比较与C组比较，S组在T1和T2时HR和MAP均明显降低（P<0.05），见表2。
表2 两组术中HR和MAP比较Tab.2 Comparison of peroperative HR and MAP between the two groups±s
表2 两组术中HR和MAP比较Tab.2 Comparison of peroperative HR and MAP between the two groups±s
项目HR（bpm）t值P值MAP（mmHg）t值P值组别C组S组C组S组例数53 56 53 56 T0 72.5±8.2 71.7±10.1 0.604 0.547 92.4±7.3 91.9±6.8 1.076 0.284 T1 78.7±7.4 73.6±9.1 4.075<0.001 99.0±9.2 94.2±9.7 4.760<0.001 T2 82.9±11.1 76.8±9.3 3.228 0.002 103.4±9.7 96.2±10.1 4.614<0.001 T3 77.4±9.3 75.3±7.0 1.747 0.084 96.5±8.0 94.7±7.4 0.942 0.348 T4 71.6±11.5 70.7±10.6 1.136 0.259 93.4±6.7 92.2±6.2 0.850 0.397 T5 74.2±8.2 72.6±9.7 1.323 0.189 89.6±8.3 88.3±10.5 1.392 0.167
2.3 两组麻醉复苏时间比较C组和S组患者术后睁眼时间、拔管时间以及PACU停留时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。
表3 两组麻醉复苏时间比较Tab.3 Comparison of recovery time of anesthesia between the two groups±s，min
表3 两组麻醉复苏时间比较Tab.3 Comparison of recovery time of anesthesia between the two groups±s，min
组别C组S组t值P值例数53 56睁眼时间23.1±4.8 21.8±4.6 1.519 0.132拔管时间26.7±5.3 25.9±4.2 0.887 0.377 PACU停留时间20.7±4.5 21.4±5.2 0.721 0.473
2.4 两组血浆Cor、E、NE水平比较与C组比较，S组在T2、T4和T6时的血浆Cor水平以及T2和T4时的E和NE水平明显降低（P<0.05），见表4。
表4 两组血浆Cor、E、NE水平比较Tab.4 Comparison of concentration of serum Cor，E and NE between the two groups±s
表4 两组血浆Cor、E、NE水平比较Tab.4 Comparison of concentration of serum Cor，E and NE between the two groups±s
项目Cor（nmol/L）t值P值E（ng/L）t值P值NE（ng/L）t值P值组别C组S组C组S组C组S组例数53 56 53 56 53 56 T0 207.5±29.7 212.1±26.5 1.448 0.140 32.5±5.3 31.6±5.7 0.728 0.468 133.5±29.5 135.4±25.9 0.967 0.336 T2 309.27±31.1 255.8±28.1 8.742<0.001 45.4±7.2 37.3±6.7 6.106<0.001 209.6±37.02 178.8±33.9 4.469<0.001 T4 324.9±33.4 307.9±31.5 3.056 0.003 49.6±8.0 41.9±9.3 4.409<0.001 236.3±23.7 203.5±26.3 5.427<0.001 T6 285.2±30.6 253.6±25.3 6.737<0.001 37.3±6.3 35.3±6.8 1.393 0.166 157.08±24.8 149.2±26.1 1.705 0.091
2.5 两组术后48 h内镇痛泵舒芬太尼用量和NRS评分比较C组和S组患者术后48 h内镇痛泵舒芬太尼用量分别为（58.3±7.2）μg和（56.7±8.6）μg，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）；
同时，两组术后各时间点NRS疼痛评分比较，均差异无统计学意义（P>0.05），见表5。
表5 两组术后NRS评分比较Tab.5 Comparison of postoperative NRS between the two groupsM（P25，P75），分
2.6 两组术前和术后MMSE评分比较两组术前和术后D1、D3和D5的MMSE评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表6。
表6 两组术后MMSE评分比较Tab.6 Comparison of postoperative MMSE between the two groups ±s，分
表6 两组术后MMSE评分比较Tab.6 Comparison of postoperative MMSE between the two groups ±s，分
组别C组S组t值P值例数53 56 D0 28.2±1.2 28.0±1.4 0.940 0.349 D1 26.9±1.3 27.2±1.2 1.187 0.238 D3 27.3±1.5 27.6±1.3 0.654 0.514 D5 27.7±1.3 27.9±0.9 1.220 0.225
2.7 两组术后早期恢复质量比较与C组比较，S组术后肠鸣音恢复时间和首次肛门排气时间明显缩短（P<0.05），而两组术后即刻尿控功能恢复率和术后住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表7。
表7 两组术后早期恢复质量比较Tab.7 Comparison of early recovery quality between the two groups ±s
表7 两组术后早期恢复质量比较Tab.7 Comparison of early recovery quality between the two groups ±s
组别C组S组t/χ2值P值例数53 56肠鸣音恢复时间（h）25.9±3.6 23.1±2.6 4.794<0.001首次肛门排气时间（h）29.6±5.2 26.2±4.6 3.629<0.001术后即刻尿控功能恢复率［例（%）］8（15.1）10（17.9）0.151 0.698术后住院时间（d）6.3±0.9 6.2±1.1 0.891 0.375
2.8 两组不良反应比较S组所有患者行超声下SGB均未出现全身并发症或局部血肿、气胸、感染等局部并发症。S组术后总不良反应发生率明显低于C组（P<0.05），见表8。
表8 两组不良反应发生率比较Tab.8 Comparison of incidence rate of adverse reactions between the two groups 例（%）
现阶段，临床上逐步开展的RALRP因其操作灵活、手术创面小、术野清晰等优势已成为全球范围内应用最多的机器人手术［8-9］。但是，RALRP需要在头低脚高位的体位下完成，交感神经过度兴奋会引起剧烈的血流动力学波动和过强的应激反应，围术期的一系列生理改变使得老年患者的麻醉管理更为复杂［10-11］。
星状神经节属于植物神经节，其节后纤维分布广泛，SGB的效应几乎能够遍及全身［12-14］。SGB可以舒张动脉，增加血流量，调节免疫系统及时应对机体内外环境变化，起到稳定血压、抑制心率加快的作用。同时，SGB可对细胞因子的释放及免疫细胞的活性进行调节，有利于降低术中炎症刺激和应激反应。大量临床研究证实了其具有心肌保护、增强免疫、抑制应激以及改善术后认知等多方面益处［15-17］。因此，本研究通过术中血流动力学、应激激素水平和术后早期恢复质量等指标综合评价超声下SGB在接受RALRP老年患者中的应用价值。
与既往研究报道一致，本研究也观察到虽然两组均有一定程度的血流动力学波动，接受SGB的患者在气管插管和CO2气腹建立早期的心率和血压更加稳定。其原因主要是SGB阻断了气管插管和气腹刺激引起的交感神经兴奋的传导，维持了交感和副交感的张力平衡［18-20］。麻醉和手术引起的应激反应促使血浆中Cor、E和NE大量分泌［21］，因此本研究检测了围术期四个时间点的血浆Cor、E、NE水平，结果显示SGB显著降低了应激激素的水平，进一步佐证了其可以更好地维持血流动力学平稳这一结果。与PENG等［22］的研究不同，本研究由于双盲的试验设计，两组均未在穿刺注药完成后观察Horner征的发生情况，减少了麻醉管理人员破盲所产生的研究偏倚性。本研究中所有患者均在超声引导下完成药物的精准注射，结合随机化的分配，因此在不通过观察Horner征的情况下也能够保证两组SGB成功率的均衡性。
本研究未观察到两组术后疼痛评分和镇痛需求有差异，其原因可能是由于样本量是根据T1时的心率计算所得，其统计效能对于其他结局指标相对较小。此外，本研究也未观察到SGB能够改善患者的术后认知功能和术后即刻尿控功能恢复。郭航等［23］和王蓉等［24］等的研究报道中，RALRP手术时间平均在240 min左右，我院泌尿外科近年来已开展几百余例该手术，平均手术时间在105 min左右，患者术后总体认知功能损伤较小［25］。因此，SGB在术后MMSE评分和尿控功能产生的效应量也可能随之较小。同时，本研究观察到接受SGB的患者术后肠鸣音恢复时间明显缩短，拔管呛咳和术后咽痛发生率降低，表明SGB在术后胃肠功能恢复及预防插管反应和拔管反应中的积极作用，这也与既往研究报道相一致。
综上所述，本研究结果表明超声下SGB可以更好地维持老年患者RALRP术中血流动力学稳定，抑制应激反应，同时可以促进术后肠道功能恢复。研究的不足之处在于样本量是基于单一的结局指标进行估算，对于术后疼痛评分和认知功能评分可能未达到所需要的样本量。同时，本研究因条件限制，只观察了术后即刻尿控功能恢复情况和术后短期内的MMSE评分。因此，接下来的研究设计应结合更大的样本量，更长时间的随访，以期达到具有更高循证等级的研究结论。
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