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王时望 陈铁龙 陈启兰 祝光礼
缓慢性心律失常是以心率减慢为特征的常见心血管系统疾病。西医治疗方法包括药物治疗和起搏器植入。药物治疗包括阿托品、异丙肾上腺素和氨茶碱等，这些药物以静脉制剂为主且不良反应较多；
起搏器植入为该病最有效的治疗手段，但因其有创且价格昂贵限制了临床应用[1]。祝光礼是浙江省级名中医，浙江中医药大学教授、博士生导师，临床经验丰富。祝老师灵活应用二仙汤治疗缓慢性心律失常，疗效显著。笔者总结祝老师经验如下。
1.1 缓慢性心律失常 中医无缓慢性心律失常一病，根据患者症状该病可归为中医“迟脉”“结代脉”“眩晕病”等证，缓慢性心律失常患者脉来迟缓，一息三至或不足三至，为“迟脉”之特征，可以迟脉病概之。该病的发生多由于自身阳气虚弱，阴寒内盛或气虚血寒或兼血瘀阻滞等，病位在心脾肾。
祝老师认为，迟脉一病为心肾两虚，气虚血滞所致，心气虚推动无力导致心脏搏动节律缓慢、血行迟滞，且心肾两虚之证，根本为肾虚，乃下焦肾脏所藏之精不能补益心脏所耗之虚所致，《难经·十一难》提到：“脉不满五十动而一止，一脏无气者，何脏也？……故知一脏无气者，肾气先尽也。”指出迟脉一病责之肾。因此迟脉一病虽为心系疾病，治疗以补肾为主方能事半功倍，仅补益心气难以见效。同时迟脉患者又常兼有气阴虚、心脉瘀阻等证，应根据实际情况随证加减。
1.2 二仙汤 二仙汤是上海曙光医院所创，载于《中医方剂临床手册》，组成为仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母，具有益肾中精气，温肾阳、补肾阴、泻相火、调冲任、平衡阴阳的功效[2]。方中仙茅、仙灵脾、巴戟天温肾阳，补肾精；
黄柏、知母泻相火，滋肾阴；
当归补血活血，调理冲任。全方寒温并用，阴阳同调，是调补肾精、调理阴阳的基础方[3-4]。动物实验表明，二仙汤可明显缩短去卵巢大鼠的P 波时间、PR 间期、QT 间期和T 波时间[5]。
祝老师认为二仙汤补肾兼顾了肾阳、肾阴及肾精：该方以仙茅、仙灵脾二仙为君，仙茅温肾中之阳，仙灵脾滋肾中之阴，巴戟天益肾精为臣，通过知母、黄柏的苦寒坚阴为佐，使温阳不助火，并加入当归为使，兼顾养血润燥。二仙汤为阴阳并重，温补寒泻同施，温而不燥，寒而不滞，到达“温养肾阴、肾阳之不足”、调和阴阳之功效，是为补肾良方[6]。
临床上补肾方种类繁多，如金匮肾气丸、左归饮等，各有所宜，但祝老师治疗缓慢性心律失常多用二仙汤，究其原因有二：其一补肾方多仅偏重补肾阴或补肾阳，二仙汤阴阳并重，且补益肾精之力更强；
其二临床上缓慢性心律失常患者多患病日久，脏腑虚损，常有肾精及阴阳俱虚之象，不宜峻补，宜二仙汤缓补、平补肾中精气亏损，调和阴阳，疗效更佳[2]。
1.3 二仙汤加减治疗缓慢性心律失常 祝老师治疗缓慢性心律失常时常以二仙汤为基础方大补肾元，临床应用灵活变通，补肾阳虚而分层，补肾阴而顾寒热：补肾阳以仙茅、巴戟天为基调，若患者肾阳虚较重，症见气短乏力，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟等，加用桂枝、干姜、鹿角胶等温阳之品，若患者肾阳虚较轻，可仅用仙茅；
补肾阴以仙灵脾、巴戟天为主，知母、黄芩泻相府虚火，若阴虚日久而热象不显，出现腰膝酸软、盗汗、耳鸣，舌红少津，脉细数等症，减知母、黄芩，加用二至汤（女贞子、墨旱莲）或熟地黄、生地黄、鳖甲等补肾阴之品。
祝老师根据患者兼证灵活加减：缓慢性心律失常患者常兼有气阴两虚，常加用生脉散（生晒参或太子参、麦冬、五味子）；
若患者兼见血瘀证，加用丹参、当归、川芎等理气活血；
症见心悸者加柏子仁、磁石，失眠者加酸枣仁、柏子仁，口干苔少者加玄参、石斛、天花粉，上火者减巴戟天，加黄柏、金银花；
同时祝老师认为补益之品易滋腻，应健脾护胃，常加用党参、山药、茯苓、炙甘草等健脾益气。
病案一 周某，男，60 岁，2020 年7 月22 日就诊。主诉：头晕胸闷3 年余。患者3 年余前无明显诱因下出现头晕胸闷不适，无晕厥，无视物旋转，无恶心呕吐，无耳鸣发热，症状反复出现，未予重视，4 个月前头晕加重，于外院就诊发现窦房传导阻滞。刻下症见：头晕，胸闷气短，双下肢乏力，怕冷汗出，纳差，无黑矇。查体：血压110/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率45 次/分，律不齐，舌淡红，苔薄白，脉迟缓。辅助检查：2020 年4 月1 日杭州市临安区中医院查动态心电图：（1）偶见二度Ⅱ型窦房传导阻滞；
（2）房性逸博；
（3）一度房室传导阻滞。西医诊断：病态窦房结综合征、二度Ⅱ型窦房传导阻滞。中医诊断：迟脉病；
辨证：心肾阳虚。治宜振奋心阳、温补肾阳。方用二仙汤加减：仙茅10 g，仙灵脾、巴戟天、菟丝子、太子参、黄芪、麦冬各15 g，桂枝6 g，淮小麦15 g，炙甘草、檀香各3 g，温山药、茯苓、紫苏梗各15 g。共7 剂，1 天1剂，水煎服。2020 年7 月29 日二诊：患者复诊诉诸症好转，收方继进。
按：祝老师认为该患者为心脾肾阳虚，以脾肾阳虚衰为本，患病日久肾阳不能化生心阳，故脉迟推动无力，症见胸闷、气短，脾虚致气机失调，阳气不升、卫气失荣，因此可见眩晕、乏力、怕冷等症。治宜温补肾阳、振奋心阳、温运脾阳。方用二仙汤加减，仙茅、仙灵脾、巴戟天、菟丝子为二仙汤化裁，温补肾阳；
桂枝振奋心阳，为温通血脉之要药，太子参、黄芪、山药、茯苓、炙甘草健运中焦，使补而不滞，麦冬养阴生津，使温阳不助火，檀香、紫苏梗宣开上焦，全方共奏温补心肾之效。
病案二 商某某，女，54 岁，2020 年6 月17 日就诊。主诉：发现心动过缓1 年。刻下症见：头晕、黑矇、乏力，失眠，大便欠畅。查体：血压118/76 mmHg，心率60 次/分，律齐，舌偏红苔薄白，脉细缓迟。辅助检查：2020 年6 月10 日外院动态心电图提示：窦律-间歇性窦性停搏伴交界性、房性逸博，伴长间歇，最长3.9 s，多形室早5 次，多源房早1367 次，成对139次，短阵房速17 次，完全性左束支传导阻滞，平均心率56 次/分。2019 年4 月19 日心脏彩超结构未见明显异常。西医诊断：病态窦房结综合征、窦性停搏。中医诊断：迟脉病；
辨证：心肾气阴两虚；
治以补益心肾，益气养阴。方以二仙汤加减：仙灵脾、巴戟天、菟丝子各12 g，太子参15 g，炒白芍12 g，黄芪15 g，麦冬、五味子各10 g，桂枝、炙甘草各6 g，龙齿、龙骨各15 g（先煎），柏子仁12 g。上方14 剂，1 天1 剂，水煎服。2020 年7 月1 日二诊：患者头晕黑矇较前好转，夜寐尚安，时有胸闷，大便欠畅，舌淡红苔薄白，脉细缓迟。上方减龙齿，加用仙茅10 g、炒党参15 g。2020年7 月15 日三诊：患者诸症好转，时有情绪不佳，舌淡红苔薄白，脉细迟。上方减柏子仁，加紫苏梗、郁金、肉苁蓉各12 g。复查动态心电图：窦律-间歇性窦性停搏伴交界性、房性逸博，伴长间歇，最长2.6 s，多形室早6 次，多源房早100 次，成对8 次，短阵房速2次，完全性左束支传导阻滞。
按：祝老师认为，该患者四诊合参可辨为心肾气阴两虚，肾阴亏耗，心阴失养导致血脉失养，脉行细涩迟缓，气血不能上荣，因此症见头晕、乏力，日久心神失养，症见寐差失眠。治宜补益心肾，益气养阴，方以二仙汤合生脉散加减：仙灵脾、巴戟天、菟丝子补益肾阴，太子参、麦冬、黄芪、五味子、炒白芍益气生脉，桂枝温补阳气，促进阴液化生，温通经脉，龙齿、龙骨、柏子仁养心安神，炙甘草调和诸药，全方共奏滋养心肾之效。二诊患者虚热之象较前好转，加用仙茅增强补肾之力，患者夜寐好转，减龙齿，仍有胸闷不适，加用党参补益心气。三诊继续加用肉苁蓉补肾，患者情绪不佳，加用紫苏梗、郁金开胸中郁气，患者便秘好转，减柏子仁。如此心肾同治，患者症状、动态心电图均显著好转。
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