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郝婧灿，何幡，李娜，员辉，赵书敏，田英，盖晓红，胡婷婷
(西安交通大学第一附属医院,西安市 710061)
随着医学的发展，学科分类越来越细。尤其是肿瘤领域，治疗手段包括手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗、射频、介入等。患者在就诊时需辗转于各科室间，对于不同专家给出的诊疗意见常感到迷茫无措。为了打破当前专科化、碎片化的医疗模式，多学科诊疗(multi-disciplinary treatment，MDT)应运而生[1-2]。MDT是指以患者为中心，通过组织多个学科的专家围绕某一系统或疾病进行讨论，从而为患者提供个性化、连续性、高质量诊疗方案的一种诊疗模式。
MDT最早于20世纪90年代由美国人提出，目前，MDT模式已广泛应用于肿瘤患者的治疗[3-4]。在多个欧美癌症诊治指南中都规定，确诊的所有肿瘤患者在接受治疗前必须经过相应MDT会诊[5]。在我国，从2010年原卫生部发布《结直肠癌诊疗规范(2010年版)》中多次提到多学科协作的概念后，国内开始逐步推行MDT[6]。2018年，国家卫健委印发的《进一步改善医疗服务行动计划(2018—2020年)》及《关于开展肿瘤多学科诊疗试点工作的通知》中明确提出通过肿瘤多学科诊疗试点工作推广多学科诊疗模式，再次掀起国内MDT工作的热潮。
西安交通大学第一附属医院是西北地区规模最大的集医疗、教学、科研、康复、预防保健为一体的国家卫生健康委员会委管大型综合性三级甲等医院，于2018年入选国家第一批肿瘤多学科诊疗试点医院。通过长期探索实践，逐步建立了覆盖常见恶性肿瘤的MDT团队，实现了MDT的日常化运营并持续改进。笔者旨在通过分析我院肿瘤多学科诊疗运营情况、MDT目的、MDT决策及执行情况，了解MDT开展现状及存在的问题，总结工作经验，为MDT的发展和实施提供依据，为进一步推广MDT提供借鉴。
1.1 资料收集
资料来自于2018年1月至2021年5月西安交通大学第一附属医院的肿瘤MDT会议开展资料。包括发起MDT的科室、专家职称、 MDT病例的年龄、性别、诊断、疾病分期等信息。
1.2 方法
1.2.1 肿瘤MDT基本运行情况分析方法。采用例数和构成比方式描述2018至2021年5月各系统的发起情况及参与专家职称情况。
1.2.2 肿瘤MDT诊疗情况分析方法。选择2019年至2021年5月患者临床资料完善、MDT团队开展成熟的肺癌、乳腺癌及胰腺癌MDT中讨论的患者进行分析。收集患者年龄、性别、诊断、疾病分期等基本信息，对诊疗目的及决策构成进行统计描述。诊疗目的定义为诊断、回顾、治疗、诊断+治疗、回顾+治疗、诊断+回顾+治疗。将诊断不明，以诊断为唯一目的的MDT记录为“诊断”；
将既往已经接受治疗，以评估患者疾病状态为唯一目的的MDT记录为“回顾”；
将诊断明确，以治疗为唯一目的的MDT记录为“治疗”；
将需要诊断及治疗的MDT记录为“诊断+治疗”；
将已接受治疗，本次讨论以疾病状态评估及制定下一步诊疗计划为目的的MDT记录为“回顾+治疗”；
将已接受治疗，但在治疗中需要进行疾病状态评估及进一步诊断和制定下一步诊疗计划为目的的MDT记录为“诊断+回顾+治疗”。决策定义为手术、内科、放疗、两种模式以上及其他。将会诊意见仅为手术治疗的记录为“手术”；
将会诊意见为化疗、内分泌治疗、靶向治疗、免疫治疗、临床研究等全身治疗的记录为“内科”；
将会诊意见仅为放射治疗的记录为“放疗”；
将会诊意见为完善检查、随访观察、粒子植入、介入、射频等不属于手术、内科及放疗一类的治疗记录为“其他”。将会诊意见包含两种以上治疗方式的记录为“两种模式以上”。
1.2.3 肿瘤执行情况分析方法。选择2019年至2021年5月间患者临床资料完善、MDT团队开展成熟的肺癌、乳腺癌及胰腺癌MDT中讨论的患者进行定期随访。根据疾病特征及病程，一般随访时间为每一个月，每三个月或每六个月。执行情况定义为完全执行、部分执行、未执行及失访。将完成所有会诊意见的情况定义为“完全执行”；
不论何种原因仅执行了会诊意见中的一项或某几项的情况，或不论何种原因未能按照会诊意见完成单一治疗模式的治疗周期均定义为“部分执行”；
不论何种原因均未执行会诊意见的情况定义为“未执行”；
将至少3次无法联系到患者或其家属的情况定义为“失访”。对比执行率在单一模式及两种模式以上的组间差异。
1.2.4 统计分析方法。用Excel建立数据库，利用SPSS 22.0进行统计分析，对于满足正态分布的资料采用t检验或χ2检验，不满足正态分布的资料采用秩和检验。统计描述采用例数和构成比(%)进行表述。
2.1 MDT运行情况
2.1.1 各系统发起MDT的次数。表1显示，2018年至2021年5月分别开展肿瘤MDT 275例、508例、813例及1 173例，2019年、2020年及2021年增长率分别为84.7%、60.0%、44.3%；
其中外科系统发起次数最多，4年构成比分别为74.9%、68.3%、63.0%、60.5%，其次为内科系统，4年构成比分别为19.6%、27.0%、33.5%、37.3%，放疗系统4年的构成比为5.5%、4.3%、2.9%、1.9%。
表1 2018—2021年5月各系统发起MDT情况[例(%)]
2.1.2 肿瘤MDT受邀专家的职称情况。该院肿瘤MDT中，高级职称医师比例最高，4年构成比分别为89.5%、96.7%、91.7%、98.1%。中级职称及以下医师4年均控制在10%以下，其中2019年及2021年的比例不到2.0%(见表2)。
表2 2018—2021年5月肿瘤MDT参与专家职称(%)
2.2 MDT诊疗情况
2019年至2021年5月，经肺癌MDT、乳腺癌MDT及胰腺癌MDT讨论，资料完整的患者共计211例，所有患者均纳入后续分析。患者平均年龄为52(20～78)岁，其中乳腺癌患者最多，共计150例(71.1%)。疾病分期I期29例(13.7%)，II期患者58例(27.5%),III期患者48例(22.8%)，IV期患者76例(36.0%)，详见表3。
表3 2019年至2021年5月经MDT讨论的患者基本信息
经分析，有55.9%的患者以单一治疗为目的申请MDT，其次为诊断+治疗和回顾+治疗，以单纯回顾为目的的讨论最少，仅1例(见表4)。
表4 2019年至2021年5月患者申请MDT讨论的目的
MDT决策以两种模式以上的诊疗意见为主，占到所有诊疗意见的80.6%，单一模式的意见仅有41例，占所有诊疗意见的19.4%。内科治疗是单一治疗模式中最为常见的意见。单纯以放疗为治疗手段的意见最少(见表5)。
表5 2019年至2021年5月患者MDT决策情况
2.3 执行情况分析
通过对单一治疗模式及两种及以上治疗模式的执行情况对比发现，两组在完全执行、部分执行、未执行及失访中均无明显差异(P=0.328)，详见表6。
表6 2019年至2021年5月患者经MDT讨论后决策执行情况[例(%)]
西安交通大学第一附属医院于2018年开展MDT，目前年开展量已突破千例。通过“自上而下”的管理模式，兼顾科室或医生的意愿，极大地推动了MDT的发展。目前MDT已覆盖全癌种，并建立以肺癌、乳腺癌、胰腺癌等为代表的13个常态化肿瘤MDT团队。
为了契合MDT讨论高质量性、合作性等原则，该院规定MDT参与专家原则上要求由副主任医师及以上职称人员担任。根据对该院MDT资料分析显示，2019年后，副高级以上医师占比超过90.0%，其中2019年及2021年均达到95.0%以上，保证了MDT决策的可靠性、精准性和高质量性。
既往研究显示，肿瘤患者在初诊初治时纳入MDT获益最大。根据发起科室的统计结果显示，外科系统、内科系统、放疗系统，包括医技科室均积极申请MDT，这一定程度地说明该院医生已广泛接受以病人为中心，为病人提供高质量诊疗意见的诊疗模式，转变了“单打独斗”的诊疗思维，打破了学科屏障，建立了跨学科整体联动、平等协作、共同推进的理念[7-8]。外科系统发起最多，也反映了专家对于初诊初治患者纳入MDT讨论的认可，从而提高了患者的诊疗效果，改善了患者就医体验，提高临床诊疗水平。
在本研究中，需要单个治疗模式的决策仅占到所有决策的19.4%，需要两个及以上模式的决策达到80.6%，这与该院医师提请MDT的时间较早有关：参与MDT患者有50.0%以上为II期和III期的病人。此外，两种以上的治疗模式决策与肿瘤的综合治疗理念也相符，能够为患者争取更好的治疗时机。
然而，本研究发现，该院在MDT开展中仍存在一定的问题。该院回顾性MDT(会诊目的中涉及回顾的MDT)仅占所有讨论的18.5%，说明对单个病人连续进行MDT的工作仍存在不足，缺少MDT决策执行后的反馈工作。这会影响MDT专家对病人的重新评估，不利于对前期决策效果的判定及后续治疗的指导。此外，所有患者的执行率仅为63.5%，这与国外报道的85.0%的依从性仍有一定的差距[9]
本研究分析显示，不论是单一治疗模式的决策，还是两种以上的治疗模式，患者的完全执行率没有显著差异，说明患者是否遵照决策意见执行与治疗方案的个数无关。通过分析发现，单一治疗模式决策意见部分执行的原因包括患者在接受治疗后出现并发症，导致无法继续接受治疗；
出现严重副作用，导致无法继续接受治疗，或需要延期接受治疗，或需更换诊疗方案；
患者被迫退出临床试验。两种以上治疗模式除了上述原因外，部分执行的原因还包括决策中包括灵活的诊疗意见，患者未执行该部分意见。对于未执行的原因，主要包括患者自身的意愿；
经济原因；
未选择临床试验或不满足临床试验的入组条件；
回到当地治疗但未遵循决策意见。此外，缺乏有效的反馈机制，导致未能及时追踪患者状态、提醒需长期维持治疗的患者坚持用药也是执行率偏低的原因之一。
此外，本研究在数据整理过程中发现，相当一部分记录的病例资料缺失严重，这主要是由于部分患者的资料来自于外院，MDT开展初期尚未完善资料收集工作导致。这也使相当一部分MDT患者在讨论后难以联系，导致分析数据缺失。
目前，MDT已成为肿瘤治疗主要发展方向。虽然国内MDT模式已经起步，但是其模式仍处于探索阶段。尽管与MDT有关的科学研究逐渐增加，但其大多围绕单一病种或诊疗程序管理[10-12]，如何高效地开展多学科诊疗工作仍不清晰。虽然MDT的影响逐步扩大，其应用也逐渐多元化[13]，但MDT的质量提升仍是需要思考的问题。充分考虑患者意愿，通过健康教育，信息支持和心理支持等多个维度为患者提供指导[14]，从而提高患者依从性，改善患者预后，提升医疗质量是开展MDT的必经之路。
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