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王 坤，张 静，吴婷婷
辽阳市中心医院，辽宁 辽阳 111000
小儿肾炎综合征（nephritic syndrome，NS）是一组以肾小球基底膜通透性异常增大，血浆内大量蛋白通过尿液排出为主要特征的儿科病症。小儿NS主要发病年龄为学龄前期，3～5岁属于高发阶段［1］。目前，临床尚无行之有效的小儿NS治疗方案。改善NS患儿临床症状，防止或延缓肾功能进行性恶化，预防严重并发症，是临床治疗小儿NS的主要方法［2］。西医主要通过服用激素治疗小儿NS，需长期坚持服药。然而长期服用激素类药物，不仅容易产生依赖性或耐药性，降低预期效果，且容易诱发痤疮、满月脸、骨密度改变、柯兴综合征，影响患儿正常生长发育［3-4］。近年来，中医药治疗小儿NS取得长足进步。真武汤是温阳利水之良方，六味地黄汤是治疗肾阴虚症的基础方。为有效提高NS患儿临床治疗效果，本研究以真武汤合六味地黄汤联合泼尼松治疗小儿NS，取得较满意临床效果，现报道如下：
1.1 临床资料选择2018年1月至2019年6月在辽阳市中心医院儿科门诊收治的NS患儿69例，按照随机硬币投掷法分为两组。对照组33例中男24例，女9例；
年龄3～15岁，平均年龄（6.70±3.13）岁；
病程7～51天，平均病程（23.00±12.31）天。观察组36例中男25例，女11例；
年龄3～13岁，平均年龄（6.53±2.58）岁；
病程8～49天，平均病程（21.64±12.14）天。两组患儿基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准纳入：1）西医诊断符合《诸福棠实用儿科学》［5］中有关小儿NS的诊断标准（尿蛋白定性≥+++，24 h尿蛋白定量≥0.1 g/kg；
血浆总蛋白低于25～30 g/L，甚至＜10 g/L，且伴随球蛋白、白蛋白比例倒置现象；
血清胆固醇明显增高，即＞5.7 mmol/L）者。2）中医辨证符合脾肾气虚证相关辨证标准［6］，即主证：腰酸背痛、疲乏、浮肿、或膀胀、或纳差；
次症：尿频、大便溏稀，舌象苔白，脉细。3）非过敏体质，治疗依从性良好。4）所有患儿家长均签署知情同意书，本次实验经医院伦理委员会论证通过（编号LYYYKJ-201709008），实验过程符合《赫尔辛基宣言》的要求。
1.3 排除标准排除：1）继发性肾功能损伤者；
2）近期使用糖皮质激素类或健脾益肾类药物者。
1.4 治疗方法
1.4.1 对照组单纯服用泼尼松（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33021207，规格：5 mg/片）进行治疗：每日早餐后，按照1 mg/（kg·d）（总量不得超过60 mg/d）的剂量顿服，同时持续监测患者4周内尿蛋白水平变化情况，若4周内患儿体内尿蛋白转阴，则此后继续巩固治疗；
2周后开始转为隔日用药，每半个月剂量减少2.5 mg，至剂量为5～10 mg/d时，维持治疗2～3个月，随后逐渐停药。
1.4.2 观察组在对照组服用泼尼松基础上，加服真武汤合六味地黄汤加减：1）泼尼松大剂量阶段：熟地黄、山药、山萸肉、茯苓各20 g，泽泻、牡丹皮各15 g，附子、白术、芍药、生姜各10 g，知母、黄柏各12 g。每日1剂，加水煎煮至200 mL，分两次温服。2）泼尼松减量和维持阶段：在原方基础上，去知母、黄柏加党参12 g，补骨脂、巴戟天各20 g。每日1剂，加水煎煮至200 mL，分两次温服。两组均持续治疗12个月。
1.5 观察指标
1.5.1 证候积分评估两组治疗前、治疗14周和治疗后主要证候积分，主症按照无、轻度、中度、重度分别记为0、2、4、6分，次症分别记为0、1、2、3分。分数越高说明症状越严重。
1.5.2 实验室指标两组患者分别于治疗前、治疗16周和治疗后24 h抽取晨起空腹静脉血2 mL，使用酶联免疫吸附法检测尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐和尿素氮含量。
1.5.3 临床疗效依据文献［6］评估临床疗效。完全缓解：多次测定尿蛋白均为阴性，24 h尿蛋白含量≤0.2 g，血清白蛋白≥35 g/L，肾功能正常，NS临床表现完全消失。显著缓解：多次测定显示24 h尿蛋白＜1 g，血清白蛋白含量显著改善，肾功能恢复正常或接近正常。部分缓解：多次测定显示尿蛋白含量有所下降，24 h尿蛋白＜3 g，血清白蛋白含量有所改善，肾功能出现好转。无效：尿蛋白和血清白蛋白含量无大变化，NS主要症状证候未消失，肾功能无好转。
显效率=（完全缓解+显著缓解）例数/总例数×100%
1.6 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以±s描述，符合正态分布的组间比较采用t检验，不同时间组间比较采用单因素方差分析；
计数资料组间比较采用χ2检验；
等级资料选择秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 证候积分治疗前，腰酸背痛、疲乏、浮肿、尿频、大便溏稀积分两组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗16周和治疗后，上述评分两组均明显下降（P＜0.05）；
且观察组低于对照组（P＜0.05）。见表1。
表1 两组证候积分比较（±s） 分
表1 两组证候积分比较（±s） 分
注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；
#表示与同组治疗16周时比较，P＜0.05；
△表示与对照组同期比较，P＜0.05
组别观察组对照组例数36 33时间治疗前治疗16周治疗后治疗前治疗16周治疗后腰酸背痛4.06±1.47 1.94±1.69*△0.56±0.88*#△4.00±1.50 2.91±1.67*1.39±1.54*#疲乏4.56±1.23 2.22±1.49*△0.44±0.84*#△4.36±1.37 3.03±1.51*1.57±1.56*#浮肿4.33±1.39 1.94±1.62*△0.33±0.76*#△4.42±1.30 3.09±1.59*1.22±1.32*#尿频2.17±0.65 0.75±0.69*△0.14±0.42*#△2.18±0.68 1.33±0.85*0.67±0.74*#大便溏稀2.00±0.63 0.58±0.60*△0.03±0.17*#△2.03±0.68 1.24±0.88*0.64±0.74*#总分17.11±3.85 7.44±4.51*△1.44±2.31*#△17.00±4.12 11.61±4.94*5.48±4.56*#
2.2 蛋白水平及肾功能指标治疗前，24 h尿蛋白、血清白蛋白、血肌酐和尿素氮含量两组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
与治疗前比较，两组在治疗16周和治疗后的24 h尿蛋白、血肌酐和尿素氮含量逐渐下降（P＜0.05），血清白蛋白含量逐渐升高（P＜0.05），且观察组上述指标改善情况明显优于对照组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组蛋白水平及肾功能指标比较（±s）
表2 两组蛋白水平及肾功能指标比较（±s）
注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05；
#表示与同组治疗16周时比较，P＜0.05；
△表示与对照组同期比较，P＜0.05
组别观察组对照组例数36 33时间治疗前治疗16周治疗后治疗前治疗16周治疗后24 h尿蛋白（mg）1913.38±622.89 141.06±108.37*△113.47±101.51*#△1950.89±727.71 186.39±111.26*139.72±106.53*#血清白蛋白（g/L）19.02±4.62 40.41±7.03*△45.67±7.78*#△18.66±4.53 32.37±6.16*38.42±6.93*#血肌酐（µmol/L）91.37±8.19 77.29±7.55*△67.41±6.62*#△90.52±8.14 85.66±7.75*81.81±7.36*#尿素氮（mmol/L）8.83±1.27 6.32±1.32*△5.24±1.17*#△8.52±1.38 7.00±1.28*6.00±1.32*#
2.3 临床疗效与治疗16周时比较，两组治疗后临床疗效明显增强（Z=2.657、3.524，P＜0.05）；
其中观察组治疗16周时和治疗后的临床总体效果显著 优于对照组（Z=2.056、2.578，P＜0.05）。见表3。
表3 两组临床疗效比较
小儿NS是儿童，尤其是学龄前儿童常见的肾脏疾病，其具体病因尚不详，但病情容易反复。大量尿蛋白和明显浮肿是小儿NS的主要临床表现，常伴有明显的内分泌代谢、钙代谢、骨代谢异常，静脉血栓等并发症，长期病情迁延反复，可进展为慢性肾衰竭，严重威胁患儿生命安全。故改善患儿临床表现，抑制肾功能损伤，控制病情成为临床治疗小儿NS的主要目标。泼尼松可通过抑制机体炎症反应，改善机体免疫环境，增强肾小球滤过率等途径，发挥控制NS病情的作用，是西医治疗小儿NS的首选药物。研究显示，长期单纯泼尼松治疗NS仍存在较为明显的局限性，且治疗后期患儿仍存在较高肾功能损伤风险［7-8］。
中医认为NS隶属“阴水”范畴，为患儿先天禀赋不足和后天护养失宜，导致其脾、肾、肺功能失调所致。NS早期以脾肺两虚为主，中后期则以脾肾亏虚为主。脾主运化、升清，脾虚则水谷不能运化，致周身水液泛滥；
肾主水、气化，肾气虚则开阖不利，致精微物质外泄，水液内停，泛溢肌肤；
湿邪日久蕴结，化而为火，或与机体脏腑本身火热相搏，形成湿热，后者下注而灼伤血脉，故NS患儿临床主要表现为严重水肿、蛋白尿、血尿。六味地黄丸载于《小儿药证直诀》，是治疗肾阴虚证之基础方。方中用熟地黄滋阴补肾，辅以山药补益脾阴，山萸肉补肾养肝，三味药物配伍三阴合补；
茯苓健脾渗湿、利水消肿，以助山药补益脾气；
泽泻、牡丹皮清泄肾火，且泽泻防熟地黄滋腻，牡丹皮制山萸肉之温。诸药合用滋阴而不留邪，祛湿而不伤正，标本兼顾。研究证实，六味地黄汤可有效降低肾病患者24 h尿蛋白量、β2微球蛋白、血肌酐，提高尿液渗透压，发挥肾小管间质损伤的保护作用［9］。此外还能减轻高黏血、高渗透压等对肾血管的损伤，尤其对肾阴虚证具有较好的临床疗效［10-11］。服用大剂量泼尼松所致的阴虚火旺证，宜加知母黄柏，强化滋阴泄火、清热解毒之功效；
泼尼松减量维持阶段，易出现气阴两虚或脾肾阳虚，此时应加党参、巴戟天、补骨脂补肾助阳、健脾益气、祛风除湿。真武汤出自《伤寒论》，被医学家称为温阳利水代表方。药理研究表明，真武汤可通过促进nephrin和podocin蛋白基因表达，抑制机体氧化应激反应等途径，缓解和修复肾小球内皮损伤［12-15］。滕玉霞等［14］研究表明，真武汤可通过抑制NS模型大鼠肾组织内炎症介质表达，调节高迁移率族蛋白B（HMGB1）/Beclin-1信号通路，保护大鼠肾脏组织。本研究通过对比分析发现，持续治疗16周和治疗后，两组证候积分均明显下降，24 h尿蛋白、血肌酐、尿素氮含量明显减少，血清白蛋白含量明显增加，其中观察组证候积分、24 h尿蛋白、血肌酐、尿素氮含量明显低于对照组，血清白蛋白含量高于对照组。结果表明，单纯泼尼松和泼尼松联合真武汤合六味地黄汤在改善NS患儿主要临床症状、体征，保护患儿近期肾功能方面均有一定疗效，但相对单纯西医激素治疗，联合中医汤药治疗在改善患儿症状，减少尿蛋白，保护肾功能方面效果更好。治疗16周和持续治疗后，观察组患儿病情缓解总体效果显著强于对照组。进一步证实，联合真武汤合六味地黄汤有助于增强小儿NS临床治疗效果，改善患儿近期预后。
综上所述，真武汤合六味地黄汤加减联合泼尼松治疗小儿NS疗效显著，可有效改善患儿高蛋白尿、浮肿等症状体征，促进患儿肾功能恢复，提高血清白蛋白含量和疾病完全及显著缓解率。
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